胸部物理治疗[1]

山东省立医院杨丽娟定义胸部物理治疗（Chestphysiotherapy，CPT）又称支气管清洁疗法（Bronchialhygienetherapy，BHT）或胸部生理疗法（Chestphysiotherapy），是一类非药物的以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧为基础的治疗手段的总称。-2-1、防止气道分泌物潴留，促进排痰，预防肺部并发症目的2、改善通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量3、通过功能锻炼，改善心肺功能,防止深静脉血栓-3-适应证•急性呼衰伴分泌物潴留•肺不张、单侧肺疾病致V/Q比例失调•慢阻肺伴无效的呼吸方式•长期卧床、危重患者•某些大手术后预防性应用•神经肌肉功能障碍患者-4-传统胸部物理治疗方法控制性呼吸技术一气道分泌物廓清技术二-5-•训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气，减轻呼吸困难症状。•用于长期治疗和肺康复锻炼。控制性呼吸技术一-6-方法：训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1～3秒再行呼吸。作用有利于肺内气体分布，改善V/Q比，消除肺内气体陷闭，预防肺不张。1、控制性深呼吸（Controlleddeepbreathing，CDB）-7-有利于改善患者通气和换气功能使呼气时间延长，气道持续开放作用-8-3、用力腹式呼吸(Forcedexhalationabdominalbreathing)方法•卧位时双膝向上屈曲放松前腹壁•用鼻吸气时腹部膨出•呼气时嘱患者紧缩上腹部，尽可能延长呼气•将手放在腹部感受呼吸运动作用•增强腹壁肌肉的收缩力•适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者-9-4、深呼吸训练器•帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸，通过练习能增加呼吸肌的收缩力和耐力，增强肺功能。•常用装置:多属吸气或吸呼二相通气阻力器。-10-•使用方法：锻炼时吸口含在口中应保持与唇周的密合，呼吸锻炼时间一般限制在5～20min，每天2～3次。•注意事项：使用中应切实做到频率慢、吸气慢，注意防止过度通气导致的呼吸性碱中毒,对肺过度膨胀者应禁忌。-11-1、用力呼吸技术2、咳嗽训练3、体位引流4、胸部扣击、震颤5、体位引流治疗气道分泌物廓清技术二-12-1、用力呼吸技术（Forcedexpirationtechnique，FET）方法•张口深吸气后用力呼气或吹气•呼气时收缩腹肌和肋间肌使肺容量降低•放松呼吸后重新开始作用•帮助呼吸道内分泌物由远端移向近端•提高咳嗽的有效性•主要用于支气管扩张、肺囊性纤维化及慢阻肺患者-13-2、咳嗽训练（Directedcough，DC）•患者取坐位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气3秒、然后进行爆发性短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。•停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。•连做2～3次后，休息或正常呼吸后重新开始。•对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。-14-3、体位引流（Posturaldrainage，PD）体位引流是指对分泌物的重力引流，通过配合使用拍背、振颤等胸部手法治疗，多能获得明显的临床效果。-15-体位引流目的生理影响注意事项原理-16-目的促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。-17-原理利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道内，借助于咳嗽而排出体外，因而又称重力引流。基本原则是使病变部位放在高位，引流支气管的开口方向朝下，以促进分泌物的引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难。-18-体位引流基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。-19--20-生理影响体位改变与肺容量•从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml。•受力大的部位肺灌注相对增加。•机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。•对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位压迫患侧肺时，PO2下降。•当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高。-21-体位引流注意事项•餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐。•每次体位引流时间10～15min。•根据临床情况，每天维持2～6次。•有明显呼吸困难伴发绀的患者，近1～2周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。•引流过程中注意观察患者病情变化。-22-4、胸部扣击、震颤（Chestpercussionvibrationandshaking）原理•通过扣击、震颤可间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。•振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内。-23-•时间：宜在餐后2小时或餐前30分钟进行叩击频率约每分钟60次，2～3次/天每侧肺叩击1~5分钟•扣击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰胸部扣击-24-震颤操作者双手掌重叠，置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动。震颤频率为3～5次/秒，每一部位重复6～7个呼吸周期，每次时间15～20分钟。-25-胸部扣击、震颤注意事项•未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿患者，禁用胸部叩击、震颤。•胸部叩击时应避开乳房、心脏、肩胛骨、脊柱、拉链、钮扣处。•操作过程中应注意患者的反应。-26-5、体位引流治疗（Posturaldrainagetherapy，PDT）•常规翻身•定时采取特殊的引流体位•引流时结合胸部扣拍、震颤•引流结束时进行咳嗽或气道内吸引以清除分泌物-27-物理治疗新进展振动排痰机人工咳痰机俯卧位通气高频胸部振动特性：穿透性、功效性、稳定性临床作用：对排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用，治疗呼吸系统疾病，改善肺部血液循环，预防呼吸道并发症。振动排痰机-29-••振动：20～30CPS，可使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通过性增强。•叩击：所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动。•时间：10～20min/次，tid或qid-30-禁忌证•出血部位•皮肤及皮下感染部位•肺结核、气胸、胸壁疾病•肺部血栓、胸部肿瘤•肺出血及喀血•肺脓肿•急性心梗•凝血机制异常的病人•不能耐受震动的病人-31-排痰机使用注意事项•操作时间选择在清晨、临睡前及餐前或餐后1～2h，2～4次/天，避免引起消化液返流。•操作前15～20min行雾化吸入治疗，治疗后及时吸痰，避免脱落的痰栓随呼吸气流堵塞下一级支气管。•对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20CPS开始，频率不能超过35CPS。•叩击头应避开胃肠、心脏，脊柱等部位。•建议使用一次性纸制叩击头罩，避免交叉感染。-32-特性：穿透性、功效性、稳定性将面罩紧扣患者口鼻，使用自动档模式，机械性吸气压力由20cmH2O加至40cmH2O大气流，时间为2s，呼出压力25～45cmH2O，时间为1s，治疗5个片段，休息30s，重复4～5个循环.无创咳痰机-33-俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧位，从而使肺内的分泌物清除更有效，肺内分流减少及肺内功能残气量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，从而改善患者的预后。俯卧位通气-34-•观点1：当病人处于俯卧位时,横膈肌向下移动,比邻的腹腔脏器也下移,肺能较大的扩张,从而改善肺部的功能性通气量,利于气体交换。俯卧位通气的研究进展-35-•观点2：俯卧位能改善氧合是由于重力作用,使血流朝着肺部损害少的区域重新分布,另外由于重力的因素,支气管分泌物有利于排出是改善氧合的另一解释。俯卧位通气的研究进展-36-•观点3：经过动物试验发现,俯卧位形成的区域肺组织之间的压差对肺膨胀不全、肺内的分流、通气与血流灌注比例失调的改善有益。俯卧位通气的研究进展-37-•患者的俯卧位，减小了重力性胸腔压力梯度的变化，改善了肺部V/Q比值，减少分流，促使各部分的通气趋向均匀，改变局部膈肌运动，从而改善氧合。•俯卧位时心脏纵隔对背侧肺区的压迫减少，有利于萎陷的受压肺泡复张。俯卧位改善氧合的可能机制-38-俯卧位通气时的护理要点加强生命体征监测1保持气道通畅2保持各管道通畅3注意患者体位，保证通气效果4-39-主动及需加辅助的活动被动性活动主动性活动早期功能锻炼种类-40-