腹股沟区的应用解剖

腹股沟区的应用解剖Appliedanatomyofinguinalregion重庆医科大学人体解剖学教研室周庭永上：髂前上棘间线下：腹股沟襞内侧：半月线（下段）它属于腹前外侧壁的一部分，但在这个区域有它本身的特点。境界一、腹股沟区的层次结构特点1.皮肤特点2.浅筋膜特点Camper筋膜(脂肪层)Scarpa筋膜(膜性层)Scarpa筋膜的附着腹白线阔筋膜Colle’s筋膜尿道损伤，尿外渗。3.深筋膜特点(1)菲薄(2)参与构成精索外筋膜externalspermaticfascia4.腹外斜肌腱膜特点(1)该肌在此区内已移行为腱膜(2）其腱膜在此区内形成下列结构：1)腹股沟韧带2)腔隙韧带3)耻骨梳韧带4)(腹股沟管)皮下环（浅环）5)反转韧带6)参予构成精索外筋膜5.腹内斜肌特点(1）起于腹股沟韧带的外侧1/2（2/3），为该区内见到的第一层肌。(2）弓状下缘（与精索的关系为前—上—后）(3）腹股沟间隙(4）此肌最下部有睾提肌的起点--睾提肌筋膜(5）参与构成腹股沟镰注意：在腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间有三条神经1）髂腹下神经2）髂腹股沟神经3）生殖股神经髂腹下神经iliohypogastricnerve来自T12、L1前支，该神经先行于第5、6层之间，至髂前上棘前内侧2.5cm处穿腹内斜肌走行于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，向内下方至皮下环上方2.5cm处浅出，支配组成腹股沟镰的肌肉和管理耻骨联合上方约一横掌的皮肤感觉。髂腹股沟神经ilioinguinalnerve来自L1前支，行于髂腹下神经下方一横指处，精索的前外侧，经腹股沟管出皮下环，男性分布于阴囊，女性分布于会阴部、大阴唇皮下。生殖股神经genitofemoralnerve来自L1-2前支，分支：①生殖支：入管。肉膜、提睾肌。②股支：韧带下方。股根部内侧皮肤。组成与腹股沟管关系分部髂腹下NT12、L1前支无关耻骨上方皮肤，组成腹股沟镰的肌髂腹股沟NL1前支入管阴囊/大阴唇前部皮肤生殖股N生殖支L1、2前支入管肉膜、提睾肌股支无关股部内侧皮肤腹股沟区三条神经6.腹横肌特点(1）起于腹股沟韧带的外侧1/3(2）弓状下缘（但较前者高，与精索的关系为上—后）(3）腹股沟间隙（较前者大）(4）此肌最下部有睾提肌的起点--睾提肌筋膜注意：上述两块肌肉的弓状下缘的内侧端腱膜相互融合形成①联合腱（腹股沟镰inguinalfalx66%），止于耻骨梳韧带②肌—腱混合型（15%）③结合肌型（14%）④腹横肌腱膜型（5%）7.腹横筋膜transversefascia特点(1)在此区域内增厚(2)向外突出形成两个盲囊1)精索内筋膜、腹环、凹间韧带2)股鞘1)腹壁下动脉腹环内侧缘、腹横筋膜、弓状线腹直肌后方2)旋髂深动脉及升支8.腹膜外脂（腹膜外间隙）特点(1)股隔(2)可见两条动脉起始段行经此区腹股沟lig.膀胱上窝腹股沟内侧窝腹股沟外侧窝脐内侧襞脐外侧襞股小凹(浅环)(浅环)(深环)(股环)9.壁腹膜二、腹股沟管inguinalcanal1.位置位于腹股沟韧带内侧1/2段上方，为存在于肌肉、筋膜、腱膜和韧带（4—7层）之间的一个潜在性间隙，长约4—5cm，由外上斜向内下。女性稍长，但较窄（因骨盆较宽）。2.境界上：为腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘下：为腹股沟韧带、腔隙韧带后：为腹横筋膜、联合腱（内1/3）前：为腹外斜肌腱膜、腹内斜肌起始部（内1/3）四壁深环（deepinguinalring）为腹横筋膜形成,位于腹股沟lig.中点上方一横指处,1-1.5cm.浅环(superficialinguinalring)为腹外斜肌腱膜形成,位于耻骨结节外上方.两口3.内容男性①精索(输精管、输精管动脉、睾提肌动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经、淋巴管、鞘韧带)②精索中、内层被膜(精索内筋膜、睾提肌筋膜）③生殖股神经生殖支③髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支女性①子宫圆韧带②髂腹股沟神经三、腹股沟三角inguinaltriangle（海氏三角Hesselbach’striangle）由前述的腹股沟内侧凹和位于腹直肌外侧的膀胱上窝外侧份构成。境界外侧：腹壁下动脉内侧：腹直肌外侧缘下界：腹股沟韧带底：联合腱和腹横筋膜表面：腹外斜肌腱膜四、腹股沟区与腹股沟疝（inguinalhernia）所谓疝，是指任何器官或组织离开原来的部位，通过正常或不正常的间隙、缺陷等，进入其它部位，并产生相应的症状和体征。在疝的发病率中约90%见于腹股沟区，即腹股沟疝，疝的内容物往往是移动性较大的脏器，如：大网膜、小肠等，为什么在腹股沟区易发生腹股沟疝呢？（一）薄弱原因1.进化上睾丸下降，通过此区域进入阴囊，形成一个潜在性间隙—腹股沟管，故疝的发病率男性：女性为15:1）。2.结构上1）腹外斜肌移行为腱膜。2）5、6层结构纤维方面均向内下走行。3）腹股沟间隙出现。3.生理上人体直立时该区承受的腹压比平卧时高3倍。先天性疝与获得性疝先天性鞘膜积液（二）防护因素1.进化上（1）鞘突出生后即闭锁（鞘韧带）。（2）初生儿的腹股沟管短而且内、外环相对地较为接近，随着年龄的增长，管变长，内外环间距离亦增大。2.结构上（1）反转韧带和脚间纤维有阻止皮下环增大的作用。（2）皮下环后方有联合腱增强，腹环前方有腹内斜肌增强。（3）腹横筋膜在此区增厚。3.生理上（1）腹压增加(在一定限度内)，使腹股沟管前、后壁靠拢紧贴，增强了对腹压的抵抗力。（2）腹内斜肌和腹横肌收缩，使弓状下缘拉直靠近腹股沟韧带“关闭”腹股沟间隙（阀门作用）。腹横肌收缩牵拉腹环内侧的凹间韧带向外上方，从而使腹环缩小。（3）睾提肌收缩时精索上提变粗，像塞子一样置于腹股沟管中。上述诸因素总称腹股沟管机制，它阻止了疝的发生，当这种机制失效时，疝就随之发生。导致机制失效的原因很多，有些属于先天性的，是由于腹股沟发育的异常，而更多的是成年后继发的，如年老体弱、重病后肌肉失去正常的张力、慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。归纳起来凡引起腹肌张力下降、腹压升高的因素均可诱发腹股沟疝的形成。（三）腹股沟疝的鉴别（附与股疝的鉴别）斜疝obliqueinguinalhernia①突出部位腹股沟外侧窝②突出途径深环腹股沟管浅环阴囊斜疝③疝囊颈与腹壁下A关系在A外侧④疝囊与腹股沟韧带关系在Lig.上方⑤疝囊与精索关系在精索前方斜疝⑥疝囊的被膜皮肤浅筋膜深筋膜腹外斜肌腱膜提睾肌(筋膜)精索内筋膜腹膜外组织直疝indirectinguinalhernia①突出部位腹股沟内侧窝②突出途径直疝三角腹股沟管内侧份浅环阴囊(一般不入)直疝③疝囊颈与腹壁下A关系在A内侧④疝囊与腹股沟韧带关系在Lig.上方⑤疝囊与精索关系在精索及被膜上方直疝⑥疝囊的被膜皮肤浅筋膜深筋膜腹外斜肌腱膜腹横筋膜腹膜外组织股疝femoralhernia①突出部位股小凹②突出途径股环股管隐静脉裂孔股根部皮下股疝③疝囊颈与腹壁下A关系无关④疝囊与腹股沟韧带关系在Lig.下方⑤疝囊与精索关系无关股疝⑥疝囊的被膜皮肤浅筋膜筛筋膜腹横筋膜(股鞘壁)腹膜外组织斜疝直疝股疝①突出部位腹股沟外侧窝腹股沟内侧窝股小凹②突出途径深环直疝三角股环腹股沟管腹股沟管内侧份股管浅环浅环隐静脉裂孔阴囊阴囊(一般不入)股根部皮下③疝囊颈与腹壁下A关系A外侧A内侧无关④疝囊与腹股沟韧带关系Lig.上方Lig.上方Lig.下方⑤疝囊与精索关系精索前方精索及被膜上方无关⑥疝囊被膜共七层共六层共五层（四）有关手术的解剖问题1.手术的切口部位在腹股沟韧带内1/2段上方2cm处作一平行切口。2.切口层次皮肤—浅筋膜—深筋膜—腹外斜肌腱膜（注意保护深面的两条神经）—睾提肌—精索内筋膜—腹膜外组织—疝囊壁（直疝无此两层为腹横筋膜）切口可能损伤的血管—腹壁浅静脉、动脉。3.手术原则（1）寻找疝囊。（2）高位结扎疝囊颈，切除。（3）修补缺损，重建腹股沟管。注意保护神经上述传统疝修补术都存在缝合张力大、术后手术部位疼痛明显和修补的组织愈合差等缺点。现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合缝合，分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，无需高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片填充、固定于疝的内环处。腹股沟疝的无张力修补PHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强腹横筋膜后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtensteinrepair，加强腹股沟管后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。聚丙烯网片●●●两种方法补片的位置比较