评判性思维与临床护理决策

第七章科学思维方法与临床护理决策学生在学完本章后能够：认识与记忆：1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。2.说明评判性思维的组成和标准。3.说明临床护理决策的类型。学生在学完本章后能够：理解及分析：1.说明护理评判性思维培养的常用方法。2.分析临床护理决策中的影响因素。3.理解临床护理决策的类型及模式。4.举例说明循证护理的基本步骤。5.分析发展临床护理决策能力的策略。第二节评判性思维与护理一、评判性思维的概念和要素（一）评判性思维的概念*评判性思维(criticalthinking)，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。（二）评判性思维的组成智力因素（评判性思维涉及的专业知识）认知技能因素（核心认知技能及相对应的亚技能）情感态度因素（评判性思维涉及的情感态度因素）评判性思维医学基础知识、人文知识和护理学知识解释、分析、评估、推论、说明和自我调控自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考、有创造性评判性思维是审慎开放的过程评判性思维是质疑、反思的过程(三）评判性思维的特点评判性思维是主动思考的过程尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。复杂层次：思维者在做出最终决策前会对方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。（四）评判性思维的层次基础层次：思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。（五）评判性思维的标准评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。-伦理标准；评价标准；专业责任标准智力标准(Intellectualstandards)专业标准(Professionalstandards)Criticalthinking加利福尼亚评判性思维技能测验Watson-Glaser评判性思维鉴定量表加利福尼亚评判性思维心智评估量表二、护理评判性思维能力的发展和测量Ennis-Weir评判性思维短文测试Cornell评判性思维测试三、评判性思维在护理实践中的应用在护理教学中的应用在护理临床实践中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用评判性思维第三节循证思维与护理（一）循证护理的定义（一）循证护理的定义*是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。（二）循证护理的步骤危重患者因各种反射下降，同时因鼻饲管路刺激容易出现贲门环状括约肌松弛、胃排空不良等而更容易发生误吸。气管切开患者由于气管套管影响喉头的运动以及气囊对食管的压迫作用，使吞咽功能进一步受到影响，据报道20%-70%长期气管切开的患者每48小时至少发生1次误吸。误吸可能造成患者突发窒息或发生严重的吸入性肺炎，有文献报道喉头误吸可增加肺炎发生率至4倍，气管、支气管误吸可使肺炎发生率增加到10倍，而无声的误吸则可增加肺炎发生率至13倍，而吸入性肺炎的病死率高达20-65%。1.明确需要解决的问题①如何确保胃管在胃内②如何选择合适的体位③如何进行气囊压力管理④如何检测胃残余量；如何处理过高胃残余量⑤进食与吸痰时间间隔2.收集信息并列出证据计算机检索cochrance图书馆，pubmed，JBI循证中心网站，中国生物医学文献数据库.检索并筛选出关于气管切开的管理以及鼻饲误吸的预防两大范畴的实践指南3篇,最佳实践标准1篇,证据总结3篇，SR2篇，RCT3篇，类实验性研究1篇。3.评价证据对所获证据的真实性、重要性及适用性按JBI2006年版证据分级标准进行分级和评价。检索到的文献中3篇实践指南，1篇最佳实践标准及3篇证据总结，其原文均来源于权威循证机构或学术组织，有明确的证据等级及推荐等级的评价。这些证据都经过严格的筛选和评审。2篇系统评价均对证据进行了系统的分析，其评价结论按JBI证据分级标准属于Ⅰ级证据；另对纳入的3篇RCT及1篇类实验性研究用Jadad量表进行质量评价。4.使用最有效的证据1.关于胃管的正确位置至少应每24小时重新检查1次胃管的位置，且在每次开始进食或喂药之前均应检查胃管的位置2.关于合适的体位除测量中心静脉压和腰椎穿刺术后等情况，均取半卧位3.关于气囊压力管理每6小时测定气囊压力，并调整气囊压力至20-25mmHg4.使用最有效的证据4.关于胃残余量每班测定患者胃潴留量，胃潴留量200ml,减慢输注速度但不减少鼻饲总量,500ml或患者出现呕吐、腹胀、腹痛等情况，暂停鼻饲并通知医生采取进一步治疗。5.关于进食与吸痰时间间隔避免盲目吸痰，根据个体情况按需吸痰。4.评价应用证据后的效果观察误吸发生情况，以患者从气管套管里咳出或负压吸引出胃内容物或食物为评定标准。第四节临床护理决策一、临床护理决策的概念与类型（一）临床护理决策的概念*临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以针对患者个体，也可以是针对患者群体。二、临床护理决策的类型确定型临床护理决策风险型临床护理决策不确定型临床护理决策临床护理决策三、临床护理决策的模式患者决策模式护士决策模式共同决策模式临床护理决策步骤（四）实施方案（五）评价和反馈（一）明确问题（二）陈述目标（三）选择方案四、临床护理决策的步骤个体因素价值观、知识及经验、个性特征情境因素与护士有关及与决策本身有关的因素临床护理决策五、临床护理决策的影响因素环境因素物理环境和社会环境熟练运用护理程序遵守政策和法规熟悉护理常用技术注意运用其他资源（二）促进临床护理决策能力的其他策略【A1型题】评判性思维的专业标准不包括（）A．权利法案B．评价标准C．专业职责标准D．伦理标准答案：A【A3型题】患者男性，68岁，高血压病史26年。病人意识不清，瞳孔缩小，一侧肢体偏瘫，血压160/95mmHg，呼吸25次/分，心率94次/分，初步诊断为脑出血。护士观察患者的病情变化，发现患者频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏渐慢，呼吸慢而深，经分析后判断患者可能出现了脑疝的表现。1．护士评判性思维的专业责任标准主要来源于（）A．护理实践中明确规定要达到的标准B．国家调整的治疗指导方针C．专业学会制定的实践指南D．专业组织的实践标准E．护士的经验总结答案：ABCD2．本案例中属于护士评判性思维核心认知技能的是（）A．解释B．分析C．评估D．推论E．猜测答案：ABCD护士小李刚从护理院校毕业参加工作，她希望自己能很好地应用评判性思维分析、解决病人问题，在工作中小李勤奋努力，她确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对病人进行护理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，护士小李对自己的工作非常满意，但是病人却认为她不能很好满足自己的健康需求。你认为护士小李的评判性思维中处于哪个层次，为什么？她应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些因素可能会影响到小李评判性思维的发展？该护士处于护理评判性思维的基础层次。评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于评判性思维基础层次的护士，会参照相应规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足病人的独特需要。基础层次评判性思维者相信复杂问题的答案唯一确定，而且每个问题通常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺乏足够的评判性思维经验。由于不能够考虑到病人的特殊性，对复杂问题的分析、判断能力受到一定的局限，因此李护士虽然勤奋、努力，但是病人仍然认为李护士不能很好满足自己的健康需求。李护士可通过接受专家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时可限制个体评判性思维能力向更高层次发展。