肺癌治疗进展

肺癌的治疗进展定义肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。肺癌大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。肺癌的病因吸烟（80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险）大气污染室内微小环境的污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病遗传因素分类一、解剖学分类中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞癌和小细胞癌多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌多见。二、病理学分类:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌发病率30～35%35～40%1～2%15～20%年龄＞50岁中老年不定40岁左右性别男＞女女多男、女男＞女特点1.管内生长2.3/4为中央型，1/4为周围型3.易阻塞，形成空洞1.管外生长,2.多为周围型3.易发生淋巴转移1.常发生于肺上叶的未分化癌2.多为周围型3.恶性程度高，治疗效果差，预后不良。1.分化差，恶性程度高2.90%以上为中央型3.转移早，初次确诊60～88％已全身转移倍增时间88～100天116～183天83～92天33～53天肺癌各病理类型特点中央型癌周围型癌细支气管肺泡癌（腺癌亚型）403025154035351515咳嗽呼吸困难胸痛咯血体重减轻全身虚弱缺乏食欲发热贫血发生频率(%)NSCLC诊断时的体征和症状咳嗽临床表现上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。霍纳综合征(Horner’ssyndrome)肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。潘寇综合征(Pancoast’ssyndrome)霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。淋巴结转移血行转移GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.脑(10-50%)引流淋巴结心包肺胸膜肝脏(~35%)肾上腺(10-35%)皮肤骨骼(30-40%)局部和远处扩散AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的诊断可疑肺癌的诊断X光胸片CT扫描？PET周围型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎咯血备选方案痰细胞学检查支气管镜经皮细针穿刺开胸手术备选方案经皮细针穿刺支气管镜电视辅助的胸腔镜(楔形切除或针穿)开胸手术病理学痰细胞学：中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达６次以上）支气管镜下活检CT引导下经皮穿刺活检B超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检肺癌的气管镜所见CT引导下经皮穿刺活检癌标志物的检测鳞癌：鳞癌抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：癌胚抗原(CEA)，糖类抗原125（CA125）小细胞肺癌：神经特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)TxT1T2T3T4NNx淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。MTNM分期0期：Tis（原位癌）N0M0I期：T1-2aN0M0II期：T2bN0M0T1-2N1M0T3N0M0IIIA期：T3N1M0T1-3N2M0T4N0-1M0IIIB期：T4N2M0任何TN3M0IV期：任何T任何NM1SCLC分期局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。5年生存率10%，mOS18-20个月广泛期：病变超出局限期5年生存率2%，mOS8-12个月SCLC分期治疗局限期T1-2N0M0：手术+术后化疗（术后病理N阳性者放化疗），术后预防性脑照射(PCI)。超出T1-2N0M0局限期：同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后CR者进行PCI广泛期：化疗为主的综合治疗化疗方案：EP（依托泊苷+顺铂）、IP（伊立替康+顺铂）、AP（氨柔比星+顺铂）6个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案NSCLC分期治疗I期：手术或放疗，高危因素者：术后辅助化疗II期：手术+辅助化疗4周期或根治性放疗NSCLC分期治疗IIIA期T3N1M0：手术+辅助化疗，如术后病理为N2应术后化疗+序贯放疗T1-3N2M0：根治性同步化放疗T4N0-1M0：（1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术+辅助化疗（2）不可切除者：根治性同步化放疗NSCLC分期治疗IIIB期：根治性同步化放疗后巩固化疗2程IV期：孤立性转移的Ⅳ期：①孤立性脑M而肺部病变可切除者：脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。②孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。③对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按2个原发瘤各自分期治疗。其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗IV期NSCLC的内科治疗ECOG评分0～1分：两药联合化疗±贝伐单抗/恩度ECOG评分2分：单药化疗EGFR敏感突变：EGFR-TKI一线治疗ALK基因重排阳性：克唑替尼一线治疗化疗一线化疗：客观缓解率(25%-35%)、PFS(4-6个月)、中位生存期(8-10个月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%–15%)顺铂/奈达铂/卡铂/洛铂与以下任一药物联合均可:紫杉醇(TP)、多西他赛(DP)、白蛋白结合紫杉醇、吉西他滨(GP)、长春瑞滨(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奥(SP)各方案的疗效基本相同GP是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低化疗联合靶向治疗贝伐单抗（阻断血管内皮生长因子，VEGF）：非鳞癌且最近无咯血史，联合化疗约增加3个月PFS。恩度（血管内皮抑素）：联合化疗增加约3个月PFS西妥昔单抗（针对表皮生长因子受体）：因获益轻微，增加毒性，已被2015版指南删除。维持治疗贝伐单抗恩度培美曲塞吉西他滨多西他塞基因敏感突变者给予口服靶向维持靶向治疗EGFR敏感突变（50%）：21、19、18外显子及20外显子的S768i突变20外显子插入及T790M突变为耐药突变TKI一线治疗ORR80%，PFS13个月，OS19.3-35.5个月埃克替尼，吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用）。KRAS突变（腺癌存在25%）：与EGFR突变互斥，提示使用EGFR-TKI无效。靶向治疗克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）一线治疗ORR（70%），PFS7-12个月ALK基因重排阳性（2%-7%），通常与EGFR突变互斥。间插治疗EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗化疗后的第8天起，间断使用靶向药物。PFS16.8个月VS6.9个月，mOS31.4个月VS20.6个月。但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟。免疫治疗纳武单抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受体，提高抗肿瘤免疫力。nivolumab：化疗期间或疾病进展时应用mOS：非鳞癌：12.2个月VS多西他赛者9.4个月鳞癌：9.2个月VS多西他赛6.0个月对PD-L1表达丰富者，效果更好。二线治疗培美曲塞多西他赛阿法替尼Nivolumab色瑞替尼（ALK和IGF-1受体）：使用克唑替尼进展的ALK重排患者。NSCLC的中医药治疗原则尽早应用，全程参与。围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复。围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受。围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受。靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药。随访观察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发。终末期：扶正为主，减少痛苦，延缓生存。随访术后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。化疗期间：每2周期评价一次。癌标志物随访治疗开始后1～3年内，每3个月检测1次，3～5年内6个月1次，5年以后每年1次，若肿瘤标志物明显升高(超过25％)，应1月内复测1次，如仍升高，提示可能复发或转移。谢谢！