甲状腺结节的诊断与处理

甲状腺结节的诊断与处理孙贻安山东中医药大学附属医院乳腺外科甲状腺结节甲状腺结节是常见病，在人群中的患病率为5%～50%。差异如此之大，受许多因素影响，如调查方法（触诊还是影像学）、地区（含碘量）、年龄、性别等。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%～7%。一般而言，女性患病率高于男性，综合各家报告，男女之比，从1:1.2---1:4.3不等。甲状腺的结节的患病率随年龄增长逐步上升。在未经头颈部放射治疗的儿童中仅为0.05%～1.8%，而在一份尸检报告中，50岁以上，不论男女，50%有甲状腺结节，80岁以上者，80%的女性和65%的男性患有甲状腺结节。儿童期接受头颈部放射治疗，甲状腺结节患病率明显增加，如有一组随访在16岁前接受头颈放射治疗者2900例，甲状腺结节患病率高达38.4%。1945年以日本广岛和长崎扔下原子弹后，甲状腺结节患病率上升了7.3%。甲状腺的解剖和生理概要实验室及其他检查颈部肿块的鉴别诊断甲状腺结节的处理甲状腺的解剖——甲状腺结构甲状腺分左右两叶，重20－40g。位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎状叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。这有助于判断肿块是否位于甲状腺上。随吞咽上下移动的肿块则为甲状腺的肿块。随吞咽上下不移动的肿块则为非甲状腺的肿块。但甲状腺的肿块与周围组织粘连时，也不移动。甲状腺解剖——血运甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。甲状腺的解剖——相关神经喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲状腺术后并发症的处理和预防切口感染：由于颈部血运丰富，甲状腺手术为无菌手术，属一类切口，故很少感染。甲状腺术后并发症的处理和预防切口出血:发生在术后数小时内，多为甲状腺上、下动脉分支出血。初期症状不明显，或伤口紧迫感；继之进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。预防与处理：术后引流通畅；半卧位；常规床头气管切开包；及时敞开切口。甲状腺术后并发症的处理和预防喉头水肿：发生在术后12～36小时，手术操作创伤或气管插管引起。表现为不同程度呼吸困难，重度可致窒息。处理：轻者给氧、静滴肾上腺皮质激素、利尿；重者气管切开。甲状腺术后并发症的处理和预防气管塌陷:发生在术后24小时内，为甲状腺肿长期压迫气管软骨所致。表现为进行性吸气性呼吸困难。预防与处理：术前、术中及时发现气管软化；气管悬吊处理。甲状腺术后并发症的处理和预防神经损伤:包括喉上神经损伤和喉返神经损伤。神经损伤术中损伤术后损伤术中损伤又分永久损伤和临时损伤。分永久损伤包括结扎、切断。临时损伤包括牵拉、钳夹等。一般3－6个月恢复。术后损伤多为水肿压迫和瘢痕粘连。术后3－5天出现症状。喉上神经损伤喉上神经内支损伤喉部粘膜感觉丧失，当进食，特别是饮水时，出现呛咳等症状。喉上神经外支损伤喉，病人表现声音低沉，说话费力。喉返神经损伤一侧损伤一般造成声音嘶哑。两侧损伤造成呼吸困难甚至窒息。甲状腺术后并发症的处理和预防甲状旁腺功能低下：发生在术后1～3天。临床表现为低钙血症：早期无力、头痛、胸闷，颜面麻木等；一周后手足抽搐。处理：静注葡萄糖酸钙；高钙低盐饮食；口服VitD；硫酸镁；甲状旁腺移植。甲状腺术后甲状腺危象甲状腺危象：发生在甲亢术后24～36h。表现为中枢神经、心血管、胃肠功能紊乱病人出现高热、大汗，烦躁、焦虑不安，心率增快、房颤，恶心呕吐，腹泻。晚期神志不清，血压下降，休克，衰竭死亡。甲状腺术后并发症的处理和预防处理：（1）迅速抑制甲状腺合成和释放：口服复方碘溶液2－4ml，以后每4－6小时1－2ml。口服抗甲状腺药物，他巴唑20－30mg.或丙基硫氧嘧啶200－300mg。后者效果较好。（2）降低机体组织对甲状腺激素反应：应用抗交感神经药物，1心得安20－80mg，每6小时一次。或0.5－2.0mg静滴，每6小时一次。8小时内症状可相继改善。2利血平1－2mg肌注。或胍乙啶1－2mg/kg口服。甲状腺术后并发症的处理和预防（3）大剂量肾上腺皮质激素应用。药理剂量肾上腺皮质激素能抑制甲状腺激素的释放，降低血中甲状腺激素的浓度，且有退热作用。地米10－30mg。（4）支持疗法和对症治疗：1吸氧。2降温采取冬眠疗法，尽量避免使用水杨酸类药物。因可增加游离甲状腺素的浓度。3镇静如安定、水合氯醛。4补液维持水电平衡，补充维生素。甲状腺术后并发症的处理和预防乳靡漏：胸导管颜色与脂肪组织极相似，解剖颈根部内下角、结扎切断颈内静脉易损伤。乳靡漏易继发感染，还可引起全身低氯血症、低钠血症、低蛋白血症。处理（1）术中发现应查找胸导管以结扎；（2）术后发现应加压包扎；（3）难以寻找胸导管或漏口不明确者，可用附近肌瓣压迫或碘仿纱条填塞。甲状腺肿块的压迫症状压迫气管和食管导致呼吸困难和吞咽困难严重时导致气管软化手术时应注意。压迫喉返神经导致声音嘶哑。压迫交感神经干，可出现霍纳（Horner)综合证。表现患侧瞳孔缩小、上睑下垂、面部潮红无汗。另外还可导致气管移位。甲状腺的生理——生理功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。甲状腺的生理——神经内分泌调节甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。甲状腺的生理——甲状腺素的生理效应甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧化率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。对其它影响。对神经系统的影响本激素对脑组织的发育极为重要。甲减影响新生儿的脑发育。对成年人无影响。对交感神经的影响交感神经兴奋心率加快。情绪急躁，多言多虑。对心血管的影响增加心率及心输出量。收缩压升高。外周血管扩张。舒张压降低。脉压差增大。休息时心率仍快。对消化系统的影响食欲增加。肠蠕动加快。大便次数增多。实验室及其他检查基础代谢循环甲状激素水平的测定下丘脑－垂体－甲状腺轴实验抗甲状腺抗体测定甲状腺摄131碘率测定甲状腺腺素抑制试验（T3抑制试验）B超、颈部X线片、同位素扫描、CT、核磁FNA(fineneedleaspiration)基础代谢基础代谢率（％）＝（脉率＋脉压差）－111循环甲状激素水平的测定——目前测定的方法放射免疫分析法（RIA）酶联免疫法竞争性蛋白结合分析法（competitiveproteinbindinganalysisCPBA）.循环甲状激素水平的测定血清总甲状腺激素（TT4）临床意义：升高：可见于甲状腺功能亢进症、甲状腺高功能性腺瘤、甲状腺癌、亚急性甲状腺炎早期、甲状腺激素结合球蛋白(TBG)升高者（使用雌激素、妊娠、病毒性肝炎）。T4型甲亢者TT4升高，而TT3正常。降低：可见于甲状腺功能减退症、甲状腺激素结合球蛋白(TBG)下降者（使用雄激素、糖皮质激素、严重肝病、肾病综合症）。循环甲状激素水平的测定血清总T3临床意义：甲亢早期T3升高较快，约4倍于正常；而T4较缓，仅2.5倍。故测T3为诊断甲亢较为敏感的指标。对甲亢发病初期、治疗过程中疗效观察与治疗后复发的先兆更为敏感。但对老年淡漠型甲亢或病程长者T3可能不高，应予注意。在轻型甲减患者T3下降不如T4明显。故T4诊断甲减较T3意义更大。此外，T3的上升下降亦受TBG的影响，意义同T4。循环甲状激素水平的测定血清游离T4（FT4）与游离T3(FT3)游离的甲状腺激素是真正有生物活性的部分，能直接反应甲状腺的功能，且不受TBG的影响。正常值：FT3:6.0－11.4pmol/LFT4:9.4-25.0pmol/L临床意义：同T3、T4但不受TBG的影响。循环甲状激素水平的测定血清反T3（rT3）的测定rT3由T4脱碘而形成，它无生物活性。正常值：0.2－0.8nmol/L临床意义：患系统性疾病的病人T3降低时rT3增高；甲亢时T3、rT3均升高；甲减T3、rT3均降低。循环甲状激素水平的测定甲状腺球蛋白（TG）的测定正常人TG水平很低，甲亢、亚甲炎时TG升高。甲状腺癌术后TG下降至0，如TG出现提示有甲状腺癌的转移。下丘脑－垂体－甲状腺轴实验血清TSH测定TSH是一种糖蛋白激素，受血清中甲状腺激素负负反馈调节。当血液中甲状腺激素升高时TSH减少或测不出，反之TSH明显升高。正常值：1－10mIU/L意义：甲减、乔本氏病、垂体性甲亢TSH升高。甲亢TSH降低。下丘脑－垂体－甲状腺轴实验促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验原理：TRH能促进TSH的合成及由垂体释放入血液。注射TRH20－30分钟后血清TSH升高可反映出垂体对TSH的储备功能，无反应表示垂体分泌TSH功能丧失，反应延迟者提示下丘脑病变。意义：30、60、90分钟分别测TSH。正常人30分钟TSH达到高峰，较基础值上升3－5倍。主要鉴别是继发甲减（病变在下丘脑或垂体）还是原发甲减。原发甲减注射TRH后常有过强反应；下丘脑病变引起的甲减注射TRH后虽然TSH明显升高，但反应高峰延迟到60－90分钟；垂体性甲减注射TRH后反应消失。甲状腺抗体的测定原理：甲状腺疾病，尤其是自身免疫性甲状腺炎的病人，血液中常常存在数种抗甲状腺的自身抗体。目前，已能检测的有抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体（TMA）。意义：乔本氏病的病人98％－100％TGA及TMA阳性。自身免疫性甲状腺炎的病人有2/3的TGA效价升高，TMA呈强阳性。毒性弥漫性甲状腺肿