呕血

呕血（Hematemesis）重庆医科大学第二临床学院诊断学教研室教学要求1、掌握呕血常见病因、临床表现2、掌握呕血与咯血的鉴别诊断3、了解呕血的伴随症状一、呕血的定义是指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。消化系统呕血与其它部位出血的鉴别1.口腔与鼻咽部2.咯血喉咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别食管疾病二、呕血的病因①反流性食管炎②食管憩室炎③食管癌④食管异物⑤食管贲门粘膜撕裂⑥食管损伤⑦食管静脉曲张破裂胃、十二指肠疾病①消化性溃疡②急性糜烂出血性胃炎③胃癌④胃泌素瘤（Zolliger-Ellison综合征）⑤胃血管异常⑥淋巴瘤、胃粘膜脱垂、息肉、憩室炎等肝脏疾病①食管胃底静脉曲张破裂②门脉高压性胃病邻近器官或组织的疾病①胆道疾病：结石、蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹周围癌②胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃③胸或腹主动脉瘤④纵隔肿瘤或脓肿全身性疾病①血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、DIC等②感染性疾病：流行性出血热、钩体病、爆发性肝炎、败血症等③结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等④其他：尿毒症、肺源性心脏病等呕血的四大病因消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌pepticulceresophagealvariceshemorrhagicgastritisgastriccancer三、呕血的临床表现呕血前症状：上腹部不适、恶心、呕吐呕血的颜色取决于：*出血量*出血的部位*出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb便血或黑便（melena）1、呕血与黑便咖啡色、棕褐色：出血少、时间长(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)鲜红色、暗红色：出血多、时间短、食道出血。2、失血性周围循环衰竭（1）失血量＜10%血容量：无明显临床症状；（2）失血量为10-20%血容量：头晕、乏力，多无BP、脉搏的变化；（3）失血量＞20%血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等急性失血症状；（4）失血量＞30%血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、心率加快、脉搏细弱（脉率大于120次／分）、呼吸急促、血压下降（90/60mmHg或低于原来血压的25%），脉压差缩小（小于3.33-4kpa)等休克表现。急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、Hb、Hct可无变化。贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。出血后24-72小时Hb下降到最低，外周网织红细胞增多。3、贫血7654321Volume(Liters)45%45%27%ABCHematocritchangesABeforebleedingBImmediatelyafterbleedingC24~72hoursafterbleeding4、氮质血症肠源性：指消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，导致BUN升高；肾前性：指失血性周围循环衰竭，造成肾脏血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致BUN潴留。纠正低血压休克后，恢复正常；肾性：指严重而持久的休克造成肾小管坏死，或加重原有的肾损害，出现少尿或无尿。上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。肌酐亦可同时增高，如果Cr133μmoL/L，而BUN14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1000mL以上。5、发热可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。四、伴随症状1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡；老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴消瘦、贫血者，警惕胃癌。2.肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。3.黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。4.皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。5.头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6.其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变出血。五、问诊要点1.确定是否呕血2.呕血的诱因3.呕血的颜色4.呕血量多少5.患者的一般情况及伴随症状6.既往史临床症状：呕吐物颜色及量、大便颜色及量全身症状血压和脉博休克指数（脉率/收缩压）其他：血象、尿素氮出血量的评估隐血便——5-10mL黑便——50-70mL呕血——胃内潴留250-300ml无症状——少于400mL：由于肝脾等藏血系统内的血液释放及组织液的渗出等原因，循环血量可很快得到改善出现症状——400-500ml周围循环衰竭——1000ml休克状态——收缩压80mmHg，心率120次/分，休克指数1.5活动性出血反复黑便或便血失血性周围循环衰竭的表现肠鸣音活跃血尿素氮持续升高Hb、RBC、血细胞比容进行性下降复习题如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？咯血与呕血的鉴别要点有哪些？例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其出血的最可能原因是什么？