重度颅脑损伤LUND概念与临床

“隆德”概念与脑保护青田县人民医院刘泽洪隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。重型颅脑损伤的救治是一个世界性难题，其死亡率高达30%-40%。全球性的共识清除颅内占位性病灶(颅内血肿、脑挫裂伤病灶)控制性通气，保证供氧维持循环功能稳定，保证脑血供脑脊液引流，降低颅内压亚低温，脱水治疗对颅脑创伤的重要认识进展性疾病（adevelopingdisease）受损的大脑对二次损伤极度敏感（verysensitivetosecondarydamage）血脑屏障的破坏（disturbedblood-brainbarrier）脑血管自动调节功能的障碍（impairedautoregulation）颅高压的治疗1、控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗2、维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBFtargeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。隆德概念（Lundconcept）以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。隆德概念以提高脑灌注压为靶目标治疗方法，多数通过使用血管活性药物来升高血压，甚至有一些极端的观点认为脑的灌注压越高越好（以美国为主导的）。瑞典提出了另一种治疗方法，认为脑的灌注压并非越高越好，脑的灌注压越高，水肿越重，因此他们提出一种以控制脑容量为手段，进而控制颅内压的方法，简称“隆德概念”。治疗结果比较美国在2003年重型脑创伤的病死率仍然高达20％～30％。同期瑞典瑞典采用隆德概念治疗后的病死率由20世纪80年代的50％下降到8％。脑容量的生理性调节毛细血管的液体交换为主要的调节机制；血脑屏障（Bloodbrainbarrier,BBB.）。脑组织自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinalfluid,CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。正常的血脑屏障血脑屏障的示意图血脑屏障的通透性表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期溶质BBB的有效通透面积（PS）交换半衰期（t1/2）菊花粉0.0000460hr依地酸0.00038hr庶糖0.00046hr甘露醇0.0012.3hr尿素0.0062392min甘油0.036min安替比林0.80.7minCl-0.0012.3hrNa+0.00241hrK+0.00915min白蛋白1.510-6水0.651.75脑细胞的能量代谢及其生理正常脑生理对氧和葡萄糖需要量大贮能能力低对血流依赖性强缺血耐受时间仅几分钟119/189脑组织的生理特点高代谢，氧耗量大脑重量占体重2%、脑血流量占心输出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低储备,对缺氧耐受性差血流中断10~15秒，大脑缺氧而昏迷血流中断20秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭1~2分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽4~5分，ATP耗竭——极限?!全脑缺血5~7分钟，发生不可逆性损害脑损伤病变分区坏死核心区（（Centralcore）：该区域的血供急剧减少，导致细胞的能量衰竭细胞膜泵衰竭、脑电活动消失。半暗区(Penumbrazone)：该区域的血供不足于维持正常的细胞功能、神经传导，但仍可维持跨膜的静息电位。脑损伤的核心坏死区与半暗区脑氧代谢率（Cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）CMRO2=(Ccap–Cmit)/RCcap:毛细血管的O2浓度Cmit:脑细胞线粒体的O2浓度R：毛细血管与细胞之间的距离(50m)CMRO2=ECBFE：氧净摄取分数(thenetoxygenextractionfraction)脑容量的调节•Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf5%85%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。颅内压容积代偿当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝。颅内体积/压力关系曲线脑容量的调节经血脑屏障的水转运：脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节；血脑屏障对晶体的通透性极低，其有效的渗透压可达5700mmHg。脑脊液（CSF）的水转送在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）的调节：脑血管压力的自动调节由于脑血管自动的调节作用，在血压为8-24kPa(60-180mmHg)范围内，动脉灌注压波动不会引起脑血流量的明显改变。只有动脉压下降至8kPa(自动调节下限)以下，或上升至24kPa(自动调节上限)以上时，超出了脑血管自动调节允许范围，自动调节作用机制受到损害，甚至完全丧失，此时血脑屏障的结构和功能也受损害，这些都严重影响肋的代谢和功能。脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg脑血流量（CerebralBloodFlow）CBF处于严密调节下CBF=脑灌注压/脑血管阻力=50ml/100g/min=15％心输出量120/189CO2的脑血流量调节在正常PaCO2范围内，脑血流量对动脉血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1mmHg，脑血流量将相应增加或减少2ml/100g/min。CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。严重颅脑创伤的病人，因脑血管的CO2调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。脑血流量调节的二个重要作用其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。其目的二重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。代谢性的脑血流量调节临床的“巴比妥昏迷（Barbituratecoma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能。理想的治疗方法减少脑血容量的同时，尽可能的避免脑血流量的减少。脑静脉系统占有70%的脑血容量，因此要求这一药物主要是收缩脑静脉血管，而对毛细血管的阻力血管端的作用极小；并且，在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥作用。病理损伤时脑容量调节的紊乱在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；毛细血管内外水分的流动取决于静水压与胶体渗透压之差，即符合Starling定理（Starlingequilibrium）。脑血管压力调节功能受损时，脑毛细血管的静水压跟随于体循环的血压波动。脑组织的血管床脑组织压力的影响体循环血压的影响临床意义颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。伴随有受损的血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多。针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。脑水肿（Brainedema）的概念脑水肿（Brainedema）：是指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。颅内高压高颅压标志着脑代偿的极限，继发性的脑损害将不可避免。颅内高压（ICP20mmHg，持续时间5mi）脑灌注压脑组织发生缺血缺氧血管舒张通路自我调节机制作用的开启颅内血容量的增加加重脑水肿脑灌注压脑疝颅内高压的外科治疗—生理学方面有占位效应的颅内病灶的清除；脑脊液的引流；以及对一些选择的病例，进行大骨瓣切除以增大颅腔的容积；Monro-Kellie定律（Monro-KellieDoctrine）Vmasslesion外科治疗的副作用脑组织的压力降低（Ptissue）。在病理状态下，血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力（Ptissue）的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多：脑室的CSF引流有时会导致脑室的塌陷；生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。颅内高压的非外科治疗—生理学方面脑组织液经毛细血管的吸收促进脑组织液经毛细血管的吸收—控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。急性缺血性中风、脑实质出血治疗效益的系统回顾显示，并无有益的治疗作用。强调经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。降低脑血容量控制性过度通气可迅速的降低脑血容量，其机制是造成脑毛细血管的前阻力血管的收缩，因此，通常是以牺牲脑血流量为代价的。控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗.降低脑毛细血管的静水压，可通过适当降低平均动脉压（MAP）、以及增加毛细血管的收缩.降低脑血容量二氢麦角胺（DHE）具有收缩体循环静脉容量血管的作用，主要收缩脑静脉血管。对重型颅脑创伤，DHE在降低颅内高压（ICP）的同时，还可维持脑血流量（CBF）的恒定、甚至增加脑血流量。临床研究均表明，DHE在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥上述作用硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;降低机体的应激反应及脑能量代谢在病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类型+阿片类药物）;病人在转入ICU之后，还应进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予丙泊酚+芬太尼;1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）+2受体激动剂可乐定（Clonidine）。病情加重时，亦可给予小剂量的硫喷妥钠（0.53mg/kg/hr）持续静脉滴注；降低脑毛细血管的静水压对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol0.20.3mg/kg/24hrsiv，）+中枢性的2激动剂可乐定（Clonidine0.40.8g/kg46iv.），达到在生理范围内适当的降低MAP。维持胶体渗透压及控制液体的平衡输注白蛋白，以达到正常的范围（血浆白蛋白40g/L），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如速尿0.010.03mg/kg/hriv.）,输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。避免高体温可给予对胺基乙酰酚（Paracetamol）退热剂，当T38C时，给予单次剂量的糖皮质激素（如甲强龙1015mg/kg）静脉注射。允许轻度的低体温状态（T36C）。内环境稳定主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为1520Kcal/kg/24hrs）。避免高血糖，控制血糖在57.5mmol/L的范围。避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。维持正常的血容积状态维持血容量可给予输注洗涤的红细胞，以维持血红蛋白在125140g/L，Hct36%，速尿类的利尿剂（0.010.03mg/kg/hr）持续静脉点滴，处于高颅压危重期的病人，治疗多尿症，可给予抗