静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗

湖州市中心医院马俊永2017.3.8静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗VTE及其发病机制VTE的临床表现VTE的诊断VTE的治疗VTE的预防目录什么是VTE？静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病栓子VTE分类DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类：远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高下肢DVT按病理分3类：周围型、中央型、混合型两种特殊类型：股青肿、股白肿股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。VTE的发病机制静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）VTE产生和形成的危险因素Chest.2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）危险度DVTPE远端近端症状性致命性低危＜40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床20.40.2＜0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术10～202～41～20.1～0.4高危＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20～404～82～40.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～101.0～5.0外科患者VTE的危险分级及发生率（%）Chest.2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）VTE的临床表现和诊断下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！血栓后综合症（Post-thromboticSyndrome，PTS）•疼痛•肿胀•水肿•破溃•浅表溃疡肺动脉高压静脉瓣不可逆损伤静脉反流VTE的远期危害严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！VTE：容易漏诊，重在预防约80%DVT是临床无症状的70%是发生致死性PE后才被发现25%的会发生猝死VTE诊断多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金标准”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素扫描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系。DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）变量分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）1.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床＞3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8变量分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.0分心率100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测可能性分级：低可能2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT评分PE评分临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTVTE诊疗流程住院患者VTE预防治疗流程危险因素评估（患者是否属于高危人群）是出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防方法（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）否否是活动性出血（如创伤后）获得性出血异常（如急性肝病）同时使用抗凝剂增加出血风险腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小时或者前12小时急性中风血小板减少症（血小板＜75ⅹ109/L）恶性高血压（≥230/120mmHg）未治愈的遗传性出血异常（如血友病）VTE的治疗抗凝：VTE的一线治疗方案导管溶栓/碎栓手术取栓下腔静脉滤器中国DVT治疗指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期抗凝药物普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林抗凝药物的发展普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点直接Xa因子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂利伐沙班：独特的作用机制全球第一个口服直接Xa因子抑制剂Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）特点利伐沙班——优效抗凝，简便安全无需调整剂量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素安全性与依诺肝素相当不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群Chest.2016;149:315–352.（美国VTE诊疗指南-10）接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理血栓风险出血风险选择平衡点围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者高危人工二尖瓣瓣膜；笼式或翻转式人工主动脉瓣；六个月内发生过中风或TIA；中危人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁低危人工双叶主动脉瓣不合并房颤、无中风危险因素围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者高危CHADS2:5或6；三月内发生过中风或TIA；风湿性心瓣膜病；中危CHADS2:3或4低危CHADS2:0-2CHADS2评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。围手术期血栓栓塞危险分级（三）静脉血栓栓塞症患者高危3月内发生VTE；严重易栓症；中危过去3-12个月发生过VTE；反复发生的VTE；活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；不严重的易栓症低危12个月前发生过VTE并且无其他危险因素严重易栓症：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合）不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。手术期出血风险评估不同的手术类型出血风险不同极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏手术；出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）；特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前继续使用VKA。较小口腔科操作较小皮肤科操作白内障手术继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；继续使用VKA治疗，加强局部止血；抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前推荐术前5天停药。由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手术是安全的；高出血风险的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用时间延长抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前有高危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：YES有中危血栓栓塞风险患者有低危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：？桥接抗凝：NO抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——桥接抗凝肾功能正常患者1.门诊病人可给予LMWH治疗。2.LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用（术前3天），术前24小时停用。3对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时。肾功能受损患者严重肾功能受损患者（肌酐清除率30ml/min）LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24