静脉血栓栓塞症

下肢深静脉血栓栓塞症病历病因及危险因素临床表现诊断治疗目录病历病历患者女性，左跟骨折病史肺栓塞家族史骨折后石膏固定一周后出现左下肢酸痛，患肢体抬高后缓解，下垂后加重，Neuhof试验（+）诱因及危险因素诱因及危险因素深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏ⅧⅨⅪ因子增高诱因及危险因素深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征血小板异常损伤/骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤、化疗患者中心静脉留置导管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能衰竭吸烟长时间乘坐交通工具妊娠/产后口服避孕药Crohn病狼疮抗凝药肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝状态（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征）VET病史重症感染临床表现发病时间一病变部位二14d以内15-30d14d-3月30d以后3月以后发病时间急性期迁延期后遗症期深静脉血栓形成的诊断和治疗指南渊第三版(2017)中华医学会外科学分会血管外科学组下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015年修订稿）中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会急性期（发病后14d以内）①发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛；②患肢广泛性肿胀(凹陷性水肿)，软组织张力增高；③患肢皮肤呈暗红色，温度升高；④患肢浅静脉显露或扩张（发病1-2周后）；⑤血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。急性期（发病后14d以内）⑥彩色超声多普勒：静脉增粗，腔内充满低实性回声，无血流信号。静脉造影：静脉充盈缺损，全下肢（或节段）深静脉阻塞；⑦急性期血浆D-二聚体高于正常，血白细胞总数增高，血沉增快；⑧并发肺栓塞或肺梗塞，则有胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、休克等。血浆D二聚体测定:D二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液D二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D二聚体也会升高，因此，D二聚体检查的敏感性较高，特异性差。可用于急性VTE的筛查，特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。D-二聚体0.5mg/L时可排除血栓的存在，其准确性高达95%。血凝块严重的临床表现(股青肿)严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色。皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。严重的临床表现（PE）静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移，堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应的临床表现。迁延期（发病后14d~3个月）①患肢肿胀、胀痛及酸胀沉重；②浅静脉怒张或曲张；③足靴区皮色呈暗褐色；④彩色超声多普勒：血栓回声增强，呈强、低实性回声，阻塞的管腔内出现点状血流或血流柱。静脉造影:静脉充盈缺损，全下肢(或节段)深静脉阻塞或狭窄。彩色多普勒超声检查:敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(＞90%)，对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。后遗症期(发病3个月以后，或6个月)①下肢浅静脉怒张或曲张；②活动后肢体呈指陷性水肿、胀痛；③出现营养障碍改变：皮肤色素沉着，淤血性皮炎；④小腿溃疡；⑤彩色超声多普勒：血栓强回声和低回声混杂，有间断血流信号，瓣膜功能不全，管腔明显增粗，竹节状消失，血液返流。静脉造影：静脉充盈缺损，全下肢（或节段)深静脉阻塞或狭窄；静脉再通，呈扩张状，管壁毛糙，管腔不规则狭窄，瓣膜阴影消失；侧支循环形成,呈扩张扭曲状。血栓后综合（PTS）慢性下肢静脉功能不全注意：在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%-55%的患者发展为PTS，其中5%-10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。发病部位后遗症期(发病3个月以后，或6个月)（1）周围型：包括小腿肌肉静脉丛血栓形成及小腿深静脉血栓形成两型。起病隐匿，小腿疼痛，Homans征阳性。（2）中央型（髂-股静脉血栓形成)：发病急骤，先有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速出现广泛性粗肿、胀痛，股三角区压痛，Homans征阴性。（3）混和型（全下肢深静脉血栓形成)：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀疼，股三角区压痛，Homans征阳性。小腿肌间静脉血栓（MCVT）：是原发于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓。其中以比目鱼肌静脉丛血栓最为常见。二者在发生小腿深静脉血栓的比例中分别占39%和29%。其原因可能与比目鱼肌的肌间静脉血流动力学有关。人体在跑跳等运动状态时，主要靠腓肠肌提供动力，而站立时主要靠比目鱼肌提供稳定性。所以，患者卧床休息时，小腿肌间静脉管腔扩张，血液瘀滞，而比目鱼肌静脉较腓肠肌静脉血液瘀滞严重，所以更易形成血栓。CMVT能够自然消融，很少会发生肺栓塞等严重并发症；在发生肺栓塞的患者中，约有5%-33%与CMVT相关。排除疾病急性动脉栓塞急性淋巴管炎丹毒原发性盆腔肿瘤小腿损伤性血肿小腿肌纤维组织炎等疾病临床可能性评估和诊断流程DVT临床可能性评估预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(wells评分)病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3d或近12周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比,小腿肿胀周径长＞3cm1既往有下肢深静脉血栓形成病史1凹陷性水肿(症状侧下肢)1有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)1类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断-2临床可能性：低度≤0，中度1-2分，高度≥3，若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT诊断流程推荐:1、对于血栓发病因素明显，症状体征典型的患者，首选超声检查。2、当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、wells评分为低度可能时，行血D二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。治疗（一）DVT的早期治疗1、抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率。推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班）或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后，停低分子肝素.推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。DVT治疗-长期（前3个月）和延长（未设定停药日期）的抗凝选择1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。4.对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。2016ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗（一）DVT的早期治疗达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。（一）DVT的早期治疗2、普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80-100U/Kg静脉注射，之后以10-20U.Kg-1.h-1静脉泵入，以后每4-6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整,使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT）,常于应用肝素5d后出现，在使用的第3-10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降＞30-50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降(8-10)×109/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班利伐沙班等)治疗。不良反应多（一）DVT的早期治疗3、低分子肝素（如那屈肝素等)：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/Kg，每12小时1次，皮下注射。肾功能不全者慎用。4、维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR），治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5-6.0mg/d，2-3d后开始测定INR,当INR稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗，华法林对胎儿有害、孕妇禁用。（一）DVT的早期治疗5、直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法，前三周15mg,bid。维持剂量20mgqd。6、直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班：静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素。主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。（一）DVT的早期治疗2.溶栓治疗：推荐对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT（导管接触性溶栓）。如条件允许，可行PMT（经皮机械性血栓清除术）与CDT联合清除血栓，出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT,拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。（二）DVT的慢性期治疗推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂,其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT或PE推荐低分子肝素,抗凝治疗3个月后,建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0-3.0，需定期监测。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。THANKS