寰枢关节是否存在半脱位及其相关问题

寰枢关节是否存在半脱位及其相关问题源自《中华外科杂志》2006.10寰枢椎的解剖及功能比较复杂。寰枢关节是否存在半脱位？这一看似简单的问题实际上蕴含着十分丰富的学术内涵。长期以来，骨科学者们对于寰枢椎不稳及寰枢关节对位异常的认识一直存在争议，相关文献中对于这一病症诊断、治疗的描述亦欠清晰，这给严谨科学的学术交流以及临床实践带来很大困难和潜在隐患。因此，无论从临床实践还是从学术交流角度来讲，都有必要对这一问题进行一次严谨、深入的学术讨论，以达到澄清有关概念，规范此类疾病的临床诊断和治疗的目的。为此，我们组织国内在该领域有较高学术造诣的部分专家开展了专门学术讨论。这一讨论是建立在各抒己见、百家争鸣、充分发扬学术民主的基础上的。我们相信，这一讨论必将对临床工作提供重要参考，并具有重要学术价值。背景与焦点寰枢关节是由寰椎、枢椎、寰椎横韧带、齿状突尖韧带及关节囊等构成的复合体，是连接头颅和脊柱的特殊结构。从解剖上看，寰枢椎关节面略呈水平位，并具有杵臼关节的一些特点，虽没有椎间盘结构，但韧带组织非常发达，齿状突作为寰枢椎间的骨性结构，起重要的旋转轴作用。由于上述特点，使得寰枢关节成为脊柱中最为灵活的运动功能单位，协调完成颈椎约50%的旋转功能。其中，横韧带与翼状韧带维持着寰枢关节的稳定，并为颈椎提供了90°的旋转活动度。一般认为，较大暴力可造成寰椎横韧带损伤或（和）齿状突骨折，导致寰枢关节结构严重受损，失去正常对位，复合体的稳定性丧失，如得不到及时处置，往往会造成高位脊髓和延髓压迫，导致神经功能障碍，甚至高位截瘫或死亡。这种情况临床上诊断为寰枢关节脱位，治疗上进行手术减压，恢复正常的关节对位并同时融合、稳定寰枢关节。对于上述诊断和治疗原则已无异议。但是，临床上常常有这种情况：由于外伤、炎症或某种变异等因素，导致寰椎横韧带松弛，寰枢关节骨性结构的对合关系超出正常范围，影像学检查显示寰枢椎的对位关系不正常，出现向前向后或者侧方的移位，但尚未达到脱位程度，而且很少伴有神经症状或体征。这种情况一般诊断为寰枢关节半脱位或寰枢关节旋转半脱位。然而，对于这一诊断一直存在较多争议，对于其临床处理原则也有许多不同意见。即使对多被引用的Fielding和Hawkins于1977年发表的关于寰枢关节旋转畸形及其分型的文献，也存在着不同的理解和阐释。争议焦点在于：“寰枢关节半脱位”这一诊断的确切含义是什么？如何准确界定寰枢关节半脱位的概念？“寰枢关节半脱位”的病理发生机制是什么？临床上诊断“寰枢关节半脱位”的标准是什么？临床上如何区别寰枢关节半脱位和寰枢关节旋转固定？临床上如何掌握“寰枢关节半脱位”的治疗原则？专家观点观点一临床上需要“寰枢关节半脱位”这一诊断名称张光铂（北京中日友好医院骨科）：对于“寰枢关节半脱位”为何会引起争议？是因为“概念”不清吗？还是由于某种情况该不该作融合术而引发的？！前者和后者是两个问题。前者回答是“有”或“没有”，而后者回答应是“该”或“不该”。任何关节的稳定性都是由组成关节的骨骼、其周围的肌肉、韧带和关节囊等共同维护的。由于外伤、炎症、或某种变异，使关节的稳定因素遭到破坏，而致关节相应骨端失去相互的正常解剖的吻合关系，而临床上常根据其轻重程度，称此现象为关节“不稳定”、“半脱位”或“脱位”。“不稳定”可以说是极轻度的“半脱位”，更主要它表明不是持续的“脱位”，而是指不稳定状态；“半脱位”则是指关节相互正常解剖的吻合关系部分遭到破坏，仍存在部分关节功能；而“脱位”一般是指关节完全失去正常解剖吻合关系和失去正常关节的生理功能。因而“半脱位”是一个客观存在的关节失去正常解剖关系的“量”（程度）的描述。寰枢关节也是如此，当寰枢关节的关节囊、寰枢前、后膜、覆膜，特别是寰椎横韧带遭到部分破坏，使寰椎前弓后面与齿状突前面之间及寰椎横韧带前面与齿状突后面之间失去部分正常解剖关系，如寰枢前间隙距离增大（但＜5mm），开口向齿状突稍偏移或两侧间隙不对称。实际上寰椎与枢椎构成的关节关系有三个：一为正中的寰齿关节，另为两侧的侧块关节（“关节突关节”）。在临床上经常会发现，由于外伤使寰枢椎两侧的侧块关节有一侧发生脱位，另一侧正常，而没有发生脱位，使寰齿前间隙增大，但不超过5mm，我们称此状态为寰枢关节为半脱位。不能称其为“正常”，更不能称其为“全脱位”。邱贵兴（北京协和医院骨科）：诚然，目前并没有关于“寰枢关节半脱位”的确切定义，然而概念都是人为制定的，问题在于临床上是否需要。我的意见还是倾向于临床上需要半脱位这一概念。目前对于寰枢关节脱位的诊断和治疗原则已基本无争议，在此不再赘述。但是，在临床实际工作中，还存在着很大一部分病例，比如类风湿、强直性脊柱炎和咽部感染等因素导致了寰椎横韧带松弛，影像学上寰枢关节的对位关系并不正常，出现了向前向后或者侧方的移位。但是，这些患者可能没有任何临床症状。这一情况是寰枢椎的解剖特点决定的，由于寰枢椎水平椎管远较下颈椎宽大，脊髓并没有受压。因此，对于这种情况并不一定需要临床干预。文献报道寰枢关节半脱位在尸检中的发生率约11%～46%，如果没有半脱位的概念，把其归类为寰枢关节脱位，并行寰枢关节融合术，在临床治疗上将会出现许多问题。另外，“如果横韧带松弛了，就不可能恢复正常张力，就须做寰枢关节融合术”，这种观点也有待商榷。许多儿童患者，由于咽部感染等炎症因素导致横韧带松弛，往往通过抗炎、颈托制动等处理就可以取得很好的效果，且横韧带张力可以恢复正常，这样的病例若归类为寰枢关节脱位而行关节融合术，同样会发生临床处理的错误，而客观上寰枢关节与正常关节的对位关系又有所不同。提出半脱位这一概念，既反映了实际存在的病理变化，而在临床处理上又可有别于脱位病例的处理。因此，区分半脱位在临床上是需要的。“寰枢椎旋转固定”是寰枢椎旋转半脱位持续不缓解的特殊情况，应该说属于寰枢关节半脱位的一种.简而言之，无论从发病机制，还是临床表现和影像学检查，以及治疗策略的选择上看，都有寰枢关节半脱位客观存在的依据和临床诊断上的需要。当前我们的讨论重点应该放在如何准确界定寰枢关节半脱位的概念，以便更好地规范临床诊断和治疗。唐天驷（苏州大学医学院附属第一医院骨科）：寰枢关节应包括寰枢两侧侧块关节以及齿状突与前方寰椎及后方横韧带构成的关节。横韧带与翼状韧带维持着寰枢关节的稳定，并为颈椎提供了90°的旋转活动度。从理论上讲，寰枢椎旋转性不稳（atlantoaxialrotatoryinstability）应至少伤及一侧的翼状韧带，但小儿患者可以因上呼吸道的炎症波及寰枢关节囊而引发（Grisel'ssyndrome）。在Fielding和Hawkins将寰枢椎旋转性不稳分成的4种类型中Ⅰ型是指寰枢关节以齿状突为旋转轴，一侧寰椎侧块向前旋转（forwardsubluxation），对侧侧块向后旋转（posteriorsubluxation），横韧带没有损伤，无寰枢关节前脱位，称为Ⅰ型寰枢椎旋转性半脱位（typeⅠatlantoaxialrotatorysubluxation）。X线张口位片可见寰椎两侧侧块大小、形态不对称，两侧侧块关节间隙不等，齿状突与两侧侧块间距差大于2mm，侧位片见寰齿前间距在3mm以内。但影像学表现仅供参考，明确诊断必须结合临床。FieldingⅡ～Ⅳ型除侧块旋转或移位（anteriortranslation）外，还伴有横韧带及翼状韧带的损伤，寰齿前间距大于3～5mm，即为寰枢关节前脱位。FieldingⅠ型患者，由于寰枢侧块关节向前旋转或因轻度外伤造成寰枢关节囊损伤、破裂及嵌入，虽未累及齿状突前、后关节，但一个侧块向前旋转，旋转性半脱位的诊断应该成立。若半脱位未得到及时治疗，则会导致寰枢关节旋转固定（rotationalfixation），临床表现为颈椎固定在向一侧旋转位的状态，向对侧活动受限，久之软组织挛缩形成斜颈畸形。由于一侧侧块向前旋转的病理改变客观存在，因此，应先有半脱位再继发旋转固定，两者呈因果关系。从原则上讲，固定意味着不能恢复正常功能，而半脱位可因咽部炎症消退或经颌枕带牵引治疗，恢复颈椎自然形态，无功能影响。与旋转固定相比，旋转性半脱位的命名更为确切。类似的命名还有桡骨小头半脱位，患儿因损伤后关节囊嵌顿，导致肘关节疼痛，影响活动，X线表现可正常，经手法复位后功能也无影响。在治疗上，FieldingⅠ型患者仅存在寰椎侧块旋转移位，横韧带没有损伤，无寰枢前脱位，颌枕带牵引即可取得满意的疗效。而FieldingⅡ～Ⅳ型患者，均伴有横韧带的损伤，预后差，应做寰枢关节融合术（横韧带止点撕脱性骨折者除外）。总之，寰枢关节是由侧块关节与齿状突前、后关节构成的复合关节，当一个关节存有旋转移位，为何不能做出寰枢关节半脱位的诊断？少汀（北京军区总医院骨科）：寰枢关节半脱位是一临床事实，并见于多种文献中。现对其发生机制、临床表现以及命名问题说明如下。1．发生机制与创伤解剖：临床上，寰枢关节半脱位多见于儿童及青少年。发生原因有两个方面：一个原因是轻微外伤，例如头部一侧受到打击致头面向对侧旋转，或头部碰在门上或木杆上而发生；另一原因是，因患感冒上呼吸道感染致枕颈部韧带松弛，多因寰椎横韧带侧块关节韧带松弛，于转头时发生。寰枢椎的连接主要有三部分，两侧块关节和齿状突与横韧带关系。在上述原因下，寰椎的一侧侧块随头旋状时超过正常限度，成为半脱位，并停留在该位不能自动回位。而另一侧的侧块关节并无脱位，齿状突横韧带关系亦无多大改变。由于寰枢椎侧块关节是上下关节面相对应，较平向外倾斜，故寰椎侧块可向前或向后错动，同样，下颈椎的关节突关节面亦是上下的，向下倾斜，可以发生一侧关节向前脱位，称单侧脱位或半脱位。2．寰枢关节半脱位的临床表现和诊断：临床表现为患儿头面向一侧旋转，近似肌性斜颈状，颈项肌肉可能稍紧张，寰椎侧块可能有压痛，无脊髓神经受压症状，诊断除临床表现外，主要依据X线检查，开口正位像可见一侧齿状突与寰椎侧块的间距缩小，两侧不对称，更可靠的征象是侧块关节的改变。例如患儿头面向左旋转，寰椎右侧块向前错动，则右齿状突侧块间距缩小，右寰枢侧块关节间隙稍小，寰椎侧块是前后长卵圆形，当向右旋转错动时，侧快的横径可能稍增加变宽。这些改变的范围都不大，但有改变者可达92%，侧位X线片寰椎前结节与齿状突间的间隙（AO），正常成人为3mm以内，儿童在4～5mm，故无寰枢关节前后脱位。治疗上，应颅牵引复位3周或手法复位石膏固定3周，使韧带愈合而稳定。3．关于命名：Wortzman等称之为寰枢旋转固定或半脱位。Fielding和Hawkins根据创伤病理改变将其称之为寰枢椎旋转半脱位。胡有谷（青岛大学医学院附属医院骨科、山东省创伤骨科研究所）：脊柱稳定是一种生物力学概念。Panjabi和White提出的临床脊柱稳定的定义是：在生理负载下，脊柱可保持其本身具有的位移方式即运动范围，而无神经症状、体征，无明显畸形和影响工作和生活的疼痛。他们指出寰枢椎不稳的标准为：C1～C2一侧轴向旋转＞45°；寰枢前间距＞4mm；寰枢后间距＜13mm。根据影像学和临床检查，确定有寰枢椎不稳的征象时，应给予临床诊断。寰枢关节半脱位为儿童常见疾病，多为继发性感染因素所致。Parke等证实，咽喉壁后方静脉丛与齿状突周围静脉丛之间有吻合支，血液可相互返流。此静脉亦直接与淋巴管建立交通。当儿童上呼吸道感染后，局部组织充血，可致寰椎脱钙以及继发的寰椎横韧带松弛，寰椎横韧带从寰椎的附着点撕脱或寰椎横韧带断裂，出现斜颈、颈部僵硬等症状表现，并特命名为Crisel综合征。这种以儿童为主的寰枢关节半脱位与儿童的桡骨颈部的桡骨小头发育不全和环状韧带薄弱所致的桡骨小头半脱位相似，为儿童多发疾病。因外伤、Down氏综合征、青少年类风湿性关节炎等，均具有寰枢关节对合失常和维持寰枢关节结构稳定的先天性异常或破坏因素，由此而致寰枢关节不稳。由上所述，可以认为：（1）寰枢关节不稳均有维持寰枢关节结构稳定的韧带组织或骨组织的病理改变。（2）寰枢关节