肩关节软组织压痛点的解剖与临床

肩关节软组织压痛点的解剖与临床康复医学科王海燕学习内容提要I.肩关节解剖基础知识II.肩部相关的肌肉解剖III.肩部软组织压痛点的定位及解剖分布IV.肩部软组织损伤性疾病讲解V.肩部疼痛治疗的注意事项肩关节复合体肩关节实体解剖肩胛骨的骨性标志肩部的骨性标志：肩胛冈、肩峰、肩峰角、肩胛下角、肩胛骨脊柱缘和外侧缘，以及喙突等都可在体表扪到，其中肩峰是肩部的最高点。三缘、两面、三角、二突：两面（肋面和背面）、三缘（上缘、内侧缘和外侧缘）、三角（上角、外侧角和下角）和二突（肩胛冈和肩峰）肩胛骨和肱骨近端前面观肩胛骨和肱骨近端后面观肩关节肌腱附着点（前面观）肩关节肌腱附着点（后面观）肩关节和关节囊的神经支配（腹侧）肩关节由腋神经、肩胛上神经、肩胛下神经、胸外侧神经和肌皮神经等分支支配。这些有髓和无髓纤维分布于肩关节的韧带和关节囊，并在滑膜上形成神经网。滑膜的刺激疼痛剧烈，韧带和纤维层的疼痛定位不显，关节面则无明显的感觉。●腹侧面：1胸外侧神经；2肩胛下神经；3腋神经；4肌皮神经肩关节和关节囊的神经支配（背侧）●背侧面：●1肩胛下神经：a头端关节支b尾端关节支c冈下肌肌支d肩胛下肌肌支●2腋神经肩部滑囊●肩峰下滑囊；肩峰上滑囊；前锯肌滑囊；肩胛下肌滑囊；喙突下滑囊●胸大肌腱下滑囊；背阔肌腱下滑囊；大圆肌腱下滑囊。●滑囊是结缔组织中的囊状间隙，是由内皮细胞组成的封闭性囊，内壁为滑膜，有少许滑液。少数与关节相通，位于关节附近的骨突与肌腱或肌肉、皮肤之间。凡摩擦力或压力较大的地方，都可有滑囊存在。肩部相关的16块肌肉解剖1斜方肌2背阔肌3胸大肌4胸小肌5肩胛提肌6小菱形肌7大菱形肌8前锯肌9三角肌10冈上肌11冈下肌12小圆肌13大圆肌14肩胛下肌15肱二头肌16喙肱肌斜方肌●起点：上项线、枕外隆凸、项韧带、全部胸椎棘突●止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈●主要作用：拉肩胛骨向中线靠拢；上部纤维提肩胛骨；下部纤维降肩胛骨●神经支配：副神经背阔肌●起点：下六个胸椎棘突、全部腰椎棘突、髂嵴●止点：肱骨小结节嵴（肱骨结节间沟基底部）●主要作用：肩关节后伸、内收及旋内●神经支配：胸背神经（C6-8）胸大肌●起点:锁骨内侧半、胸骨、第1-6肋软骨●止点：肱骨大结节嵴●主要作用：上臂前屈、内收、旋内●神经支配：胸内、外侧神经（C5-T1）胸小肌起点：第3-5肋软骨止点：肩胛骨喙突主要作用：拉肩胛骨向前下（肩胛骨前倾）神经支配：胸内、外侧神经（C7-T1）肩胛提肌起点：C1-4橫突后结节止点：肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘上部主要作用：上提肩胛骨神经支配：肩胛背神经（C2-6）小菱形肌起点：下位颈椎和上位胸椎棘突止点:肩胛骨内侧缘主要作用：上提和内牵肩胛骨神经支配：肩胛背神经（C2-6）大菱形肌起点：下位颈椎和上位胸椎棘突止点:肩胛骨内侧缘主要作用：上提和内牵肩胛骨神经支配：肩胛背神经（C2-6）前锯肌起点：第1-8或9肋骨止点：肩胛骨内侧缘及下角主要作用：拉肩胛骨向前神经支配：胸长神经（C5-7）三角肌起点：锁骨外侧1/3、肩峰、肩胛冈止点:肱骨三角肌粗隆主要作用：外展、前屈、后伸肩关节神经支配：腋神经（C4-6）冈上肌起点：肩胛骨冈上窝内侧2/3骨面肌束向外通过肩峰之下和喙肩韧带的下方,跨越肩关节,移行为短而扁平的肌腱止点：肱骨大结节上部主要作用：外展肩关节神经支配：肩胛上神经（C5-6）冈下肌起点：肩胛骨冈下窝止点：肱骨大结节中部主要作用：外旋肩关节神经支配：肩胛上神经（C5-6）小圆肌起点：肩胛骨外侧缘后面(靠近腋窝上2/3的背侧面）止点：肱骨大结节下部主要作用：使肩关节旋外神经支配：腋神经（C5-6）大圆肌起点：肩胛骨外侧缘和下角后面止点：肱骨小结节嵴主要作用：后伸、内收、内旋肩关节神经支配：肩胛下神经（C5-7）肩胛下肌起点：肩胛下窝止点：肱骨小结节主要作用：内收、内旋肩关节神经支配：肩胛下神经（C5-7）肱二头肌肱二头肌短头起点:肩胛骨喙突。肱二头肌长头起点：肩胛骨盂上结节止点：桡骨粗隆主要作用：屈肘协助屈肩；当前臂处于旋前位时，能使前臂旋后神经支配：肌皮神经（C5-7）喙肱肌起点：肩胛骨喙突止点：肱骨中部、内侧主要作用：屈肩及上臂内收神经支配：肌皮神经（C5-7）肩关节肌肉运动功能小结1.（前）屈：喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。2.（后）伸：背阔肌、大圆肌、三角肌后纤维和肱三头肌长头。3.内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌和肩胛下肌。4.外展：三角肌（中部纤维）和冈上肌。5.旋内：背阔肌、胸大肌、大圆肌、肩胛下肌和三角肌前纤维。6.旋外：冈下肌和小圆肌。肩关节压痛点检查●方法：患者取坐位，充分暴露肩部。●术者采用拇指滑动按压检查方法，由肩前部的胸锁关节开始，按照喙突至喙突外侧、肱骨小结节、结节间沟、肱骨大结节和肩锁关节的顺序仔细按压●而后按压肩外侧区的肩峰下；●最后检查肩峰角下、冈下窝、冈上窝、上斜方肌、肩胛骨外侧缘和盂下结节等处。肩关节软组织压痛点的定位及体表分布•肩前方压痛点：1.喙突2.喙突外侧3.小结节4.结节间沟肩部软组织压痛点•肩外侧压痛点：1.冈上肌肌腱附着点（肩峰下）2.肩峰下滑囊3.肩峰角下（冈下肌腱和小圆肌腱）肩部软组织压痛点•肩后方压痛点：1.冈上窝2.冈下窝3.肩胛骨内侧缘4.肩胛骨外侧缘5.肩胛上角6.盂下节结肩部软组织损伤性疾病冻结肩（粘连性肩关节囊炎）肱二头肌长头肌腱炎喙突炎冈上肌炎和冈上肌腱钙化肩峰下滑囊炎肩撞击综合征肩袖损伤盂肱关节骨性关节炎肩部常见疾病的诊断（一）冻结肩●冻结肩的诊断标准：基本仍按1934年Codman的五项标准：缓慢起病；肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间疼；肩关节各个方向，主动、被动活动均受限；X线表现阴性；除外其他已知原因的肩疼，如类风湿等。其主要标准即是全面的，主、被动活动受限。主要好发于40－50岁。按其原因可分为特发性冻结肩（原因不清，自身免疫性？），糖尿病性冻结肩，外伤性冻结肩，以及手术后肩关节僵硬，严格意义上手术后肩关节僵硬不属于冻结肩范畴。●冻结肩（Frozenshoulder,FS）和糖尿病(Diabetesmellitus,DM)的关系已引起广泛关注。许多研究报道冻结肩在糖尿病人中多发并且更严重。普通人群中冻结肩的发病率为2.3%-5%,而在糖尿病人群中增至10.8%－36％。特发性冻结肩被认为大多数1年左右可自愈，而糖尿病性冻结肩更顽固。正确诊断冻结肩•对冻结肩的正确诊断，有几点提醒：•诊断冻结肩：•一看外旋，二看外形，三看压疼，四看年龄，五看化验•外旋正常，不是冻结肩•受限不全，不是冻结肩•外形异常，不是冻结肩•异常压疼，不是冻结肩•年龄太小，不是冻结肩•血沉增快，不是冻结肩（二）肱二头肌长头肌腱炎●全身唯一走于关节腔内，位于滑膜外的肌腱。●本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一。●肱二头肌抗阻力试验：叶加森试验（Yergason征：患者屈肘90度，检查者对患者前臂的旋前施加阻力）阳性是诊断本病的主要依据。（三）喙突炎●喙突是肩部肌腱和韧带的重要附着点。●本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因。●除疼痛症状外，被动外旋功能受限，但上举和外展功能一般正常。●喙突胸小肌综合征（四）冈上肌炎和冈上肌腱钙化●冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变。●冈上肌腱钙化则是在退变的基础上发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎●疼痛弧试验阳性（五）肩峰下滑囊炎●肩峰下滑囊和三角肌下滑囊在儿童时分开，成人时常互相交通，可视为一整体。●冈上肌腱与滑囊紧密相连，如有病变，互有影响。●滑囊炎多不是原发性，多继发于临近组织病变，尤以冈上肌损伤、退变、钙盐沉积和肩袖破裂。●疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。●急性肩峰下滑囊炎并不常见。（六）肩峰撞击综合征●肩峰下关节由于结构或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状，称为肩撞击综合征。（七）肩袖损伤（八）盂肱关节骨性关节炎大于50岁人群中逐渐出现的肩部疼痛和活动度下降关节炎病史、肩关节手术史关节运动时有摩擦音X线有诊断价值不推荐关节腔内注射激素肩部疼痛治疗的注意事项2例以肩背部疼痛就诊患者，最后诊断心肌梗死。一例死亡，一例医院观察，半夜发病，支架抢救成功。两例患者之前无任何心脏病病史，心电图检查均正常。肩背部疼痛患者，一定询问是否有胸闷气短等症状及发作诱因一次或几次心电图检查正常，不等于心脏没问题。（注意隐性冠心病患者）左肩背部痛者，如其他原因诊断证据不充分，一定告知患者先到循环内科观察会诊，特别是60岁以上患者。一定注意全身病史的采集，分析疾病疼痛特点，注意夜间痛和爆发性疼痛颈部及腋窝部淋巴结检查是重点，排除肿瘤性疾病防止恶性事件发生。门诊患者要有检查、有记录同时书面告知：病情变化立即就诊。