人工膝关节置换术后疼痛原因分析

人工膝关节置换术后疼痛原因分析吕厚山北京大学人民医院骨关节中心医患双方：巨大的心理压力和令人尴尬的难题TKA术后疼痛病史分析－疼痛的特点疼痛的定位局部疼痛or放射痛易发时间、持续时间加重or缓解的因素疼痛的强度体格检查有无皮温增高或发红膝关节力线、活动度关节积液或摩擦音韧带的稳定性膝关节周围压痛点－肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）跛行步态和膝关节横向不稳－力线不良或韧带不稳足部的过度内旋或外旋－胫骨假体旋转不良关节感染假体松动TKA术后疼痛的主要原因－感染术后感染的风险因素高龄、营养不良、肥胖激素使用、皮肤溃疡内科合并症如：类风湿关节炎、糖尿病、银屑病关节炎和既往膝关节感染史等膝关节负重位正侧位X片ESR、CRP、血常规关节穿刺细胞计数及培养全身核素骨扫描关节造影、CT检查感染的实验室检查女性，66岁，OA行双膝同时置换，术后5年，右膝感染术前X片术后6月X片术后5年x片翻修术后x片女性，65岁，OA行双膝同时置换，术后11月，左膝感染术前X片术中大体照片术后X片术后11月X片核素扫描左膝浓聚清创旷置术后翻修术后8月X片翻修术后8个月复查翻修术后8个月复查翻修术后8个月复查翻修术后8个月复查翻修术后8个月复查翻修术后8个月复查关节外因素腰椎管狭窄神经源性跛行腰椎神经根病腰椎病变：术前：“卑躬屈膝”膝关节屈曲畸形----腰部弯曲----椎管容积扩大----压迫症状减轻术后：“挺腰阔步”双膝关节完全伸直----腰椎代偿性弯曲消失----椎管容积减少--活动范围和行走距离增加----症状加重膝关节与腰椎病变关系：图1单侧TKA术前Cobb角20º；术后12个月Cobb角22.5º图3双侧TKA术前Cobb角42º；后10个月Cobb角术51º1％利多卡因10ml膝关节腔内注射术前试验治疗方法----“封闭评估法”症状减轻或消失-----膝关节病变为主症状仍存在(酸胀、麻木、沉重)----腰椎病变为主黄健，吕厚山，等.膝关节封闭试验在膝骨关节合并腰椎退变性疾病中的应用.中华骨科杂志，2005(25):513－515.膝关节疼痛缓解明显膝关节病变为主髋关节疾患----闭孔神经(关节支、隐神经）血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成肌腱炎/滑囊炎反射性交感神经营养不良心理疾病关节外其它因素关节内因素感染不稳（轴向和屈曲位不稳）力线不良（轴向和旋转力线不良）假体松动聚乙烯衬垫磨损关节内因素假体周围骨溶解关节纤维化软组织撞击伸膝装置异常关节内因素髌骨轨迹不良髌骨骨折伸膝装置断裂髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小、低位髌骨，髌骨骨床过厚伸膝装置异常女性，54岁，TKA术后半年TKA术后1年，髌骨骨折TKA术后1年，髌骨骨折未做特殊处理双膝TKA术后9月，右侧髌骨骨折，给予可吸收线捆绑固定髌骨骨折术后12月前后松弛度过大－PCL保留型假体出现PCL迟发型断裂屈曲间隙与伸直间隙不对称关节屈曲位不稳股骨和胫骨假体过度内旋髌骨轨迹异常假体安放位置不良股骨假体的旋转定位标志线：后髁连线、Whiteside线、髁上轴连线胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨结节内1/3放置假体安放位置不良严重内翻或外翻畸形，如骨赘没有彻底清理，常导致胫骨平台假体安放位置不当内翻畸形截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位外翻畸形应以内侧胫骨平台边缘为定位点将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”假体安放位置不良正中皮肤切口、髌旁内侧入路切断髌骨外侧支的皮神经术后出现髌外下方皮肤麻木窜电般皮肤过敏和疼痛现象3个月至半年恢复髌骨下外侧窜痛欧美西方人股骨测量数据：M/L:A/P＝1.32国人测量数据：M/L:A/P＝1.28-1.29M/L:A/P即内外髁间距:前后髁间距假体边缘超过骨床引起的疼痛安装进口股骨髁时，前后径合适而左右径超出骨床超出不多，术后不会出现问题超出2-3mm时，增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦表现为酸痛、弹响和胀痛假体边缘超过骨床引起的疼痛腘窝处疼痛术中作“NoThumbTest”时观察胫骨平台位置如胫骨平台前移，常规检查胫骨后髁部位如发现赘骨、游离体或巨大籽骨时，应将其清理干净假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨腘肌腱功能不良胫骨假体过大异位骨化复发性关节血肿皮下神经瘤引起TKA术后疼痛的少见原因：颗粒引起的滑膜炎髌骨Clunk综合征髌骨外侧面刺激综合征软组织撞击综合征腓肠豆（Fabellar）撞击征异位骨化滑膜增生滑膜增生髌骨Clunk综合征髌骨Clunk综合征瘢痕挤压入关节瘢痕挤压入关节“铁箍子”样痛，尚无文献和研究报道很多问题尚未完全认识和发现不明原因的疼痛TKA术后疼痛的处理感染、松动或力线不佳膝关节翻修手术未确定疼痛原因不能贸然行翻修手术反复进行评估检查，明确疼痛原因TKA术后疼痛的处理原则：手术创伤、血肿、组织反应引起术后早期疼痛：患膝明显肿胀，局部皮温升高，活动度小明显的疼痛，特别夜间出现一定要考虑到有潜在的低毒力感染如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀，提示患膝感染术后中期疼痛：停止功能锻炼复查血白细胞、血沉，特别是CRP一旦CRP进行性升高，选择有效的广谱抗生素常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服术后中期疼痛处理方法：作者曾行双膝关节同时置换1200余例，中期感染率明显高于单膝置换同位素扫描检查：有症状侧放射性同位素浓聚，应尽早开放清理，取关节液和软组织行细菌培养加抗生素药敏试验手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织用碘伏将假体彻底擦洗至不再有任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐水冲洗，放置负压引流，待无引流液后拔除双膝同时置换，一侧出现疼痛：远期疼痛需全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系滑膜增生卡压入关节内瘢痕增生与金属假体摩擦关节镜检查并治疗术后远期疼痛：TKA术后疼痛是一个重大课题对患者和术者是一个巨大的压力和负担需要详细的病史、体检检查、实验室检查以及影像学评估谢谢！