肾病综合征新2017

肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.大量蛋白尿(≥3.5g/d)2.低血浆白蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水肿4.常伴高脂血症概述诊断必需1、2必备，具备3条可诊断肾病综合征的病因原发性肾病综合征继发性肾病综合征1、感染：乙肝相关性肾小球肾炎2、药物、中毒3、肿瘤：多发骨髓瘤4、系统性疾病：SLE、过敏性紫癜、淀粉样变、血管炎5、代谢性疾病：糖尿病、妊娠相关5、遗传性疾病：Alport’ssyndrome分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病理生理机械屏障毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜肾小球基底膜电荷屏障内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）肾小球基底膜（负电荷）足突表面糖蛋白（负电荷）滤过膜的特性直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜随着分子直径增大，滤过逐渐受到限制，可通过的最大直径为4.0nm滤过能力：阴离子电中性物质阳离子白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量（二）低蛋白血症低蛋白血症是诊断肾病综合征的主要指标总蛋白60g/L，白蛋白30g/LNS患者尿蛋白：部分被肾小管重吸收实际丢失的量最终尿液中检测到的量低白蛋白血症GBM滤过、尿中丢失肾小管的吸收、吞噬、分解（高分解代谢）肠道丢失肝脏合成抑制通透性改变致组织间隙再分布白蛋白半衰期下降其他蛋白减少球蛋白抗凝和纤溶因子金属结合蛋白药物结合蛋白内分泌结合蛋白肾病综合征时血浆蛋白浓度变化下降正常及不定升高白蛋白免疫球蛋白M、A纤维蛋白原免疫球蛋白G补体C3、C4、C1qⅧ因子旁路补体激活B因子血小板因子极低密度脂蛋白转铁蛋白低密度脂蛋白锌结合球蛋白α－2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ（三）水肿水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50％，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。水肿原因低蛋白血症血浆胶体渗透压肾脏本身的钠水潴留水肿严重程度与疾病严重性并无相关，但出现浆膜腔积液时则会出现呼吸困难、心肺功能不全。（四）高脂蛋白血症与脂尿高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。NS高脂血症的特点：LDL、VLDL均高，胆固醇及甘油三酯均升高。高脂血症病因（发病机理）由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白血浆脂质清除障碍尿中脂蛋白脂酶丢失胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。高脂血症后果动脉硬化年龄提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。引起肾小球硬化引发肾病综合征常见的病理类型微小病变系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管增生性肾炎（膜增生）肾脏病理损害1---局部/弥漫（肾脏整体）所有肾小球正常=无肾炎多数肾小球异常=弥漫肾小球肾炎部分肾小球异常=局灶性肾小球肾炎正常=无肾炎肾小球部分受累=节段性肾炎肾小球全部受累=全球性肾炎肾脏病理损害2节段/全球（单个肾小球）原发性肾小球肾炎的组织学名称Membranousglomerulonephritis膜性肾病Proliferativeglomerulonephritis增生性肾炎Membrano-proliferativeglomerulonephritis膜增生性肾炎MinimalChangeglomerulonephritis微小病变肾病FocalGlomerulosclerosis局灶肾小球硬化细胞数增多=基底膜增厚=细胞数增多+基底膜增厚=肾小球胶原瘢痕=肾病综合征，没有基底膜增厚=（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合病理左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。PASM×400PASM×400电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合好发于儿童和老人典型肾病综合征表现血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退大部分病人对激素敏感复发率高，成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低（二）膜性肾病光镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG、C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合。病理左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。第Ⅰ期光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第Ⅱ期光镜下基底膜弥漫性增厚，出现“钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第Ⅲ期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。PASM×600Masson×600好发于中老年，男性多见起病隐匿，80%表现为肾病综合征无肉眼血尿血栓栓塞并发症多见1/3病人可自发缓解治疗效果与病理分期有关（三）系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理：系膜区及毛细血管壁颗粒样IgA（IgA肾病）、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。IgG沿系膜区团块状沉积好发于青少年占肾活检的50%，肾病综合征的30%50%有前驱感染，血尿多见临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关（四）系膜毛细血管肾小球性肾炎光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入GBM和内皮细胞之间（双轨征）。免疫病理：IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积。病理系膜毛细血管性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入GBM和内皮细胞之间。好发于青壮年常有前驱感染，起病较急肉眼血尿常见肾功能下降、高血压、贫血出现早多数病人血清C3持续下降治疗困难MCDMsPGNMPGNMNFSGS好发年龄儿童，老年青少年青少年35岁儿童及青少年血尿少常见常见（肉眼）较少常见（肉眼）高血压少依病理常见依病理常见肾功能减退少依病理常见依病理常见其它//C3血栓栓塞肾小管功能治疗反应好，易复发轻同MCD差早期好不佳(一）感染（二）血栓、栓塞并发症4、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱（一）感染最常见最严重的并发症。原因：1.营养不良2.免疫功能紊乱3.激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤（二）血栓、栓塞并发症1.原因：高凝因素+高粘因素2.判断指标：ALB20-25g/L3.常见病理类型：膜性肾病、膜增生4.部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔静脉（三）急性肾损伤最严重并发症，指患者在48小时内肌酐绝对值升高26.5umol/L，或较原先值升高50%，或每小时尿量0.5mg/kg，且持续6小时以上。1.肾前性急性肾功能衰竭2.较重的肾脏病理类型3.双侧肾静脉主干大血栓形成4.合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎5.特发性急性肾功能衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱Ch、LDL-C明显升高，TG、VLDL-C升高，HDL-C可高、可低或正常。Ch升高最早，其次为磷脂及TG。ApoB明显升高，ApoC、E轻度升高。肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍尿中丢失LDL增加（五）肾小管功能减退表现为糖尿、氨基酸尿、肾小管失钾、高氯性酸中毒；儿童多见，多种功能缺陷提示预后不良。（六）骨和钙代谢异常VitD结合球蛋白和维生素D复合物尿中丢失，致1,25（OH）2D3减少。（七）内分泌代谢异常肾病综合症的诊断思路判断是否为肾病综合症判断是原发性还是继发性，可根据以下特点排除继发性：1.年龄特点2.性别特点3.临床表现特点4.病理特点行肾活检明确具体病理类型是否存在并发症需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（一）一般治疗1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息，水肿消失、一般情况好转后，可起床活动2.饮食治疗：低盐（＜3g/d）饮食，正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，低脂、热量30-35kcal/kg/d。3.限制水入量2L/d4.减肥-FSGS5.对于部分病人限制蛋白0.7g/（kg·d）6.戒烟7.对绝经后妇女，避免使用HRT对症及支持治疗1.利尿消肿2.降脂3.控制血压，血压控制目标：4.降低尿蛋白：ACEIARB5.降低感染风险利尿消肿目标：体重下降目标0.5-1kg/d方法：1.利尿剂：保钾与排钾联用；2.渗透性利尿：不含钠的低右或706，少尿时禁用3.提高血浆胶体渗透压肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症利尿消肿注意不要过多频繁的应用白蛋白及血浆。原因：1.24-48h从肾脏排出2.暂时提高血浆胶体渗透压，从而抑制肝脏合成白蛋白3.造成蛋白质超负荷肾病，出现不同程度的肾损害4.传播疾病利尿剂治疗的问题体重下降的目标扩容药物的选择利尿剂的选择？用量？上限？影响利尿剂效果的常见药物？患者容量状态影响利尿效果，如何判断襻利尿剂抵抗处理降脂HMG-CoA还原酶抑制剂特点：降低胆固醇优于甘油三酯种类：各种他汀副作用：肝功能损害，横纹肌溶解控制血压降蛋白尿治疗的机制入球小A出球小A收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁扩张出球小AACEIARB球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白ACEI致扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）ACEI在肾脏病中的应用作用机理：1.降低系统高血压，降低肾小球囊内压2.改善GBM通透性，减少尿蛋白3.延缓肾功能衰竭降低肾小球内压抑制炎症抗纤维化用药注意事项：从小量开始，逐渐加量肾功能不全时用药：注意防治高血钾：限钾、利尿、加碱警惕药物在体内蓄积服用A