新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识--大连

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中国医科大学盛京医院魏克伦一、新生儿高胆红素血症的相关概念1．新生儿高胆红素血症：当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：1、重度高胆红素血症：TSB峰值超过342μmol／L(20mg／d1)；2、极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427μmol／L(25mg／d1)；3、危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510μmol／L(30mg／d1)。2．急性胆红素脑病1、足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427μmol／L(25mg／d1)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生；低出生体重儿甚至在171～239μmol/L(10～14mg／d1)即可发生。2、发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。3、胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。3．核黄疸指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。(一)光疗1光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准(图2)或将TSB超过Bhutani曲线(图1)95百分位数作为光疗干预标准。二、高胆红素血症的干预2．光疗中应注意的问题：光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6～12h监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4—6h内监测。当光疗结束后12—18h应监测TSB水平，以防反跳。光疗的副作用对光疗带来的副作用由来已久。蓝光的波长为420~470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他们的波长分别为320~400nm,280~320nm,200~280nm。显而易见UVA和蓝光波长的差别是很小的。体内和体外的研究表，被UV照射后，DNA和多种基因均发生畸变，染色体畸变从而影响基因重排的多种改变，近期瑞典研究报道表明：UV和可见光照射后均可出现多种基因（P53,P21,Bcl,Ki67)等突变。(二)换血疗法1．换血指征：(1)出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图，出生体重2500g的早产儿换血标准可参考表1。在准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34～50μmol／L(2～3mg／d1)立即给予换血(2)严重溶血，出生时脐血胆红素76mmol／L(4．5mg／d1)，血红蛋白110g／L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。2．换血中应注意的问题：(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度)，并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90—120min内。(4)换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。(三)药物治疗1．静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG0．5～1．0g／kg于2～4h静脉持续输注。必要时可12h后重复使用l剂。2．白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g／L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若自蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。3.中药疗法茵栀黄口服液治疗足月儿高胆红素血症的多中心随机对照研究中华医学会儿科分会新生儿学组——国内首个（唯一）在新生儿黄疸领域完成大样本多中心临床验证的药品茵栀黄口服液多中心对照研究2010年3月至9月，全国16家三级医院对茵栀黄口服液进行了大样本的前瞻性多中心随机对照试验目的:评价茵栀黄口服液对足月儿高间接胆红素血症的疗效及安全性，规范其用药方法和给药剂量——《中华儿科杂志》2011年9月第49卷，第9期，663-668页合作单位——中华医学会儿科分会新生儿学组结果三组患儿一般资料比较单纯光疗组n=409苯巴比妥+光疗组n=373茵栀黄+光疗组n=395F/χ2值P值胎龄38.9±1.238.8±1.238.8±1.10.360.699体重3258.2±1255.03290.6±1224.03199.6±422.70.740.476男性243（59.4%）221（59.2%）243（61.5%）0.520.769汉族392（95.8%）350（93.8%）377（95.4%）1.860.395初产儿307（75.1%）277（74.3%）272（68.9%）4.540.103纯母乳喂养161（39.4%）137（36.7%）158（40.0%）0.970.617出现黄疸日龄2.9±2.92.8±3.12.8±2.50.050.954入院日龄7.5±7.06.7±7.18.0±7.0b3.800.023结果三组患儿治疗前后血清总胆红素水平的变化：单纯光疗组n=409苯巴比妥+光疗组n=373茵栀黄+光疗组n=395F/χ2值P值治疗前TB（µmol/L）283.1±67.6275.7±67.0288.4±74.3b3.220.040治疗72小时TB188.5±55.6186.0±57.0187.3±56.20.290.594治疗72小时TB下降率（%）30.1±30.529.9±22.634.6±25.92.890.056治疗5天TB120.1±56.3120.7±54.1110.8±53.7ab3.320.036治疗5天TB下降率（%）55.0±28.254.7±22.860.5±22.8ab5.550.004未光疗患儿5(1.2%)b27(7.2%)55(13.9%)ab47.380.000注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05结果三组患儿治疗过程中不良反应的发生情况单纯光疗组n=409苯巴比妥+光疗组n=373茵栀黄+光疗组n=395χ2值P值皮疹49(12.0%)b20(5.4%)39(9.9%)b10.600.005大便5次/天76(18.3%)71(18.6%)101(25.1%)ab7.340.025大便5次/天但水分增多45(10.8%)14(3.5%)34(8.9%)14.670.001合计170(41.6%)105(28.2%)174(44.1%)23.260.000注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05结论茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。建议：母婴同服□新生儿用法用量：每次3～5ml，3次/日，可直接放入奶水中或水中服用。□母婴同服母乳喂养婴儿，乳母服用通过乳汁是婴儿直接从母乳中吸取，乳母每次服用10ml。临床发现无任何副作用，疗效满意。《新生儿黄疸》三、新生儿重度高胆红素血症的预防1．高危因素的评估：常见的高危因素包括：◆出生后24h内出现黄疸，◆合并有同族免疫性溶血症或其他溶血(如G6PD缺陷)，◆胎龄37周以下的早产儿，◆头颅血肿或明显淤斑，◆单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。2．出院后随访计划的制定：出院前胆红素水平处于Bhutani曲线(图1)151的第75百分位以下的新生儿可以出院．但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72h出院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2。对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。