失语症的评定与治疗原则

失语症的评估与治疗原则陈进安徽省立医院康复医学科言语交流的处理过程模式图言语形成的机制听觉信息→→听觉分析器（初级听皮质颞横回）→→听觉语言中枢wernicke区↓↓↓视觉信息→→视觉初级中枢（枕叶距状裂）→→枕叶背外侧的视联络区→→→→弓状纤维→→→思维及言语运动分析器（角回和缘上回）→→→→→→运动语言中枢→→锥体束→→→中央前回→→→→→构音器官→→→→言语一种词典功能结构简图（引自Shelton和Caramazza，1999）语音输入词典字形输出词典语音输出词典字形输入词典语义系统一、失语症的定义失语症是由于大脑功能受损所引起的习得语言功能丧失或受损。脑血管病是其最常见的病因。1/3以上脑卒中患者言语障碍。鉴别:①意识障碍②痴呆③运动性构音障碍④其它高级脑机能障碍，如失用、失认等。在临床上，失语症多合并有不同程度的脑机能低下以及构音障碍，部分患者合并认知和行为障碍。分类症状听觉理解障碍语音辨认障碍、语意理解障碍口语表达障碍发音障碍、说话费力、错语（语音错语、语意错语、新语）、杂乱语、找词困难（包括迂回现象）、刻板语言、言语持续现象、模仿语言、语法障碍（失语法、语法错乱）、言语流畅性异常、复述异常阅读障碍形音义失读、形音阅读障碍、形义失读书写障碍书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法二、失语症的语言症状（一）听觉理解障碍是指对口语的理解能力降低或丧失。根据程度不同而表现出在字词，短句和文章水平。二、失语症的语言症状1、语义理解障碍在失语症最多见，患者能正确辨认语音，但存在着连续的音义中断以致部分或全部不能理解词意。在重症时，对日常生活常用物品名称或简单的问候语也不能理解。2、语音辨识障碍患者能象常人一样听到声音，但对所听到的声音不能辨认，给人一种似乎听不见的感觉，患者可能会说听不懂你的话或不断地让对方重复或反问。经纯音听力检查听力正常或仅有言语频率外的高频听力的减弱。典型的情况称为纯词聋。二、失语症的语言症状（二）口语表达障碍1、发音障碍与构音障碍不同，发音错误往往多变，这种错误大多由于言语失用所致。重症时仅可以发声，在中度时可见到随意说话和有意表达的分离现象，模仿语言发音不如自发语言且发音错误常不一致。2、说话费力与发音障碍有关，表现为说话时言语不流畅，常伴有叹气，面部表情和身体姿势费力的表现。二、失语症的语言症状3、错语常见有有三种错语。语音错语是音素之间的置换，如将香蕉说成香猫词意错语是词与词之间的置换，如将“桌子”说成“椅子”新词则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“铅笔”说成“磨小”。二、失语症的语言症状4、杂乱语大量错语混有新词，缺乏实质词，以至说出的话使对方难以理解。5、找词和命名困难指患者在谈话过程中，欲说出恰当词时有困难或不能，在谈话中因找词困难常出现停顿，甚至沉默或表现出重复词。如果患者找不到恰当的词来表明意思，而以描述说明等方式进行表达时，称为迂回现象。当面对物品或图片时，不能说出物品或图片名称时称呼名障碍。二、失语症的语言症状6、刻板语言常见于重症患者，可以是刻板单音，如“嗒、嗒”，“八、八”，也可以是单词如“妈妈”“妈妈”，“人啊”“人啊”。这类患者仅限于刻板语言。即任何回答都以刻板语言回答。有时会出现无意义的声音。二、失语症的语言症状7、言语持续现象在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达反应方式时出现。8、模仿语言一种强制的复述检查者的话，称模仿语言，如检查者询问患者“你多大岁数了”，患者重复“你多大岁数了”。多数患者还有语言的补完现象，例如：检查者说“1、2”，患者可接下去数数，检查者说：“白日依山尽，”患者接下去说：“黄河入海流”。有时补完现象只是自动反应，实际患者并不一定了解内容二、失语症的语言症状9、语法障碍（1）失语法表达时多是名词和动词的罗列，缺乏语法结构，类似电报文体，称电报式言语。（2）语法错乱指句子中的实意词，虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱二、失语症的语言症状10、言语的流畅性与非流畅性非流畅流畅------------------------------------------------------------说话量减少，50词以下/分多费力程度增加无句子长度缩短可说长句子韵律异常正常信息量多少--------------------------------------------------------------11、复述二、失语症的语言症状（三）阅读因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两种可以出现分离现象。1、形，音，义失读：患者既不能正确朗读文字，也不理解文字的意义，表现为词与图的匹配错误，或完全不能用词与图或实物匹对。2、形，音失读：表现为不能正确朗读的的文字，但却理解其意义，可以按字词与图或实物配对。3、形，义失读：能正确朗读，却不理解文字的意义。失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。二、失语症的语言症状（四）书写1、书写不能完全性书写障碍，可简单划一划两划，构不成字形。2、构字障碍是写出的字看起来像改字，但有笔画增添或减少，或者写出字的笔画全错。3、镜像书写见于右侧偏瘫用左手写字学者，即笔画正确，但方向相反，可见写出的字与镜中所见相同。4、书写过多类似口语表达中的言语过多书写中混杂一些无关字，词或造句。5、惰性书写写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词，与口语的言语保持现象相似。6、象形书写不能写字,以图表示。7、错误语法书写句子出现语法错误,常与口语中的语法障碍相同。三、失语症分类目前为止还没有一个公认的方法。现代失语症分类学说：（一）、解剖和临床相关学说1、外侧裂周综合症包括Broca失语、Wernicke失语、传导性失语2、分水岭区综合症包括经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语3、皮层下失语综合症包括基底节性失语、丘脑性失语4、完全性失语5、命名性失语6、失读与失写7、纯词聋与纯词哑BrocaWernicke（二）按言语量来分1、流畅性失语2、非流畅性失语由于患者病变性质、病灶部位以及病程不同其临床表现会有很大差异，根据国外90年代研究资料和国内的观察约30%的失语无法明确归于哪一类。因此，产生该二分法。这种分类方法注重失语症的语言障碍性质而非病灶的具体部位。一般损伤部位在中央沟稍前方时，言语为非流畅性，处于后方时则言语为流畅性。此分类方法在从事语言康复的人员中应用比较广泛。（三）、按失语症的表现分1、典型性失语2、非典型性失语典型性失语这类失语与大脑皮质语言中枢损害或连接这些皮质区的传导束中断密切相关。非典型性失语皮质下失语，有丘脑性失语和基底节性失语。相比缺乏典型性，也有学者提出不同看法，认为皮质下结构病变本身即可引起失语症。近30年来，随着临床诊断技术的发展，如CT、MRI，局部脑血流测定（rCBF）等的应用，发现单独皮质下病变时也可引起失语症。有的学者认为皮质下失语是急性深部病变的“远隔效应”。失语症的分类与表现失语症典型失语症组非典型失语症组皮质下失语小儿失语症非流畅性失语流畅性失语Broca失语症完全性失语经皮质运动性失语Wernicke失语命名性失语经皮质感觉性失语传导性失语交叉性失语典型性失语（1）检查与评价Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位优势半球额下回后部优势半球颞上回后部弓状束优势半球颞顶枕结合区优势半球额、颞、顶大范围检查和评价经皮质性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语混合性经皮质性失语谈话命名听理解复述阅读理解书写非流畅有障碍保留好至非常好保留常严重障碍流畅障碍严重障碍好或极好障碍障碍非流畅障碍严重障碍相对好障碍障碍合并症状大多右侧偏瘫瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍定位优势半球Broca区的前部或上部优势半球顶颞或颞枕分水岭区优势半球分水岭区大片病灶典型性失语（2）四、失语症评定主要目的是判定患者有无失语症、失语症的类型和轻重程度，了解各种影响患者交流能力的因素，评定患者残存的交流能力，确定治疗目标及制定详细的治疗计划(一）失语症筛查通过这项检查从大体上了解患者的言语障碍程度，采用的方法简单明确，做到在尽量短的时间内掌握患者的情况，这种检查适合初诊患者，尤其是急性期患者，检查时间一般为数分钟至十几分钟。检查中应重点观察以下几方面：(一）失语症筛查1、言语表达采取自然会话形式，如询问患者的姓名、年龄、身体情况、睡眠饮食情况等。同时观察患者的言语表达为流畅型或非流畅型及是否可以复述。通过对身边物体的呼名是否有命名障碍。患者有错语时是那种错语是否拌有刻板语，另外还要观察是否伴有构音障碍。(一）失语症筛查2、听觉理解通过以上的会话检查，对患者会有一个初步的印象。在做这项检查时，可以将4到5个日常用品摆放在患者的面前并说出名称，由患者指出所说的物品，来观察对单词的理解。如果患者的理解较好，可以让他按指令摆放物品，另外也可以进行身体部位的理解检查。(一）失语症筛查3、阅读和理解向患者出示以上同样物品的文字或写出文字，由患者读出，随后患者按文字的要求移动物品。进行书写检查时，可以让患者书写自己的名字或物品的名称，检查者应将患者的表现记录下来。(一）失语症筛查4、高级皮层机能失语症患者除了语言障碍的表现，还常常合并有大脑高级皮层机能障碍。所以，在检查中还要观察患者是否伴有失用、失认注意力是否集中等情况。(一）失语症筛查5、其它观察：情绪方面，是否焦躁、易怒、不安抑郁。还有对周围事物的关心程度，是否能配合检查、训练意欲等。以上各项评价结束后，要结合评价前已掌握的医学情况进行分析，（如发病原因、性质、发病时间的长短、既往是否有脑血管病史、癫痫发作史、心血管疾患、视野、听力、CT、MRI结果）最后判断是否有失语症，轻重程度，可能为哪一种类型。(一）失语症筛查如果不好判定，可进行标准失语症检查后再定。另外，是否合并高级皮层机能障碍及其它方面的异常。在重症患者要尽量发现患者残存的理解及交往能力这样不但可以尽量确保和利用目前的交往手段，也有利于训练计划的制定失语症诊断简易流程（二）失语症综合检查综合检查总的目的是通过系统全面的语言检查发现患者是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交往能力方面的研究。听觉理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为检查的重点。1、国际上常用的失语症检查法（1）波士顿诊断性失语症检查（BDAE）由27个分测验组成，分为五个大项目，①会话和自发性言语，②听觉理解，③口语表达，④书面语言理解⑤书写。1、国际上常用的失语症检查法（2）日本标准失语症检查（SLTA）包括听、说、读、写、计算五大项目组成，共包括26个分测验，按6阶段评分。1、国际上常用的失语症检查法（3）西方失语症成套测验（WAB）该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。2、国内常用的失语症检查方法（1）汉语标准失语症检查亦称中国失语症检查法（CRRCAE），由中国康复中心参考日本标准失语症检查，于1990年编制完成，已经正式用于临床。此检查由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、