肾脏病常见症状的临床诊断思路

肾脏病常见症状的临床诊断思路慢性肾脏疾病定义ChronicKidneyDisease,CKD1.肾脏损伤≥3个月:肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，同时有下列二者之一（1）肾脏病理异常；或（2）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2,持续时间≥3个月，伴或不伴肾脏损伤证据我国慢性肾脏疾病（CKD）发病现状我国CKD患病率11.3%每10个人中有一个慢性肾脏疾病(CKD)蛋白尿6.2%微量白蛋白尿5.3%显性蛋白尿0.9%Ccr（内生肌酐清除率）下降5.2%镜下血尿0.8%CKDESRD1million20million6%oftheUSpopulation1/20肾脏疾病常见的临床症状血尿蛋白尿水肿腰痛少尿、无尿等【血尿】（一）血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，成年男性和绝经期女性镜下血尿的发生率10%～20%。(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤第一步：排除假性血尿假性血尿①血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色；②肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油色或葡萄酒色；③紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕红色或葡萄酒色。④某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色。检查尿有隐血，但无RBC可鉴别。假性血尿⑤伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。⑥污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。血尿的诊断标准(1)离心尿≥3个RBC/HP(2)≥8000个RBC/ml(3)1hrRBC排泄率≥10万(4)Addis计数RBC≥50万注:离心尿:10ml,5min,1500RPM,取0.5ml沉渣(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤尿三杯试验：起始段（第一杯）—尿道终末段（第三杯）—膀胱颈部，三角区，前列腺全程—肾脏或输尿管(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤尿红细胞位相位相差显微镜:观察RBC的形态有助于区分血尿的来源①80%的畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)标志环状RBC有数个大小不等的突出的膜状物→肾小球性②20%的畸形RBC,均一性RBC、血块(镜下):来源于非肾小球性③两者并存:混合性血尿(20～80%)肾小球性血尿敏感性85%，特异性98.5%，非肾小球性血尿敏感性90.4%，特异性69%•肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别鉴别点非肾小球性肾小球性颜色红色或粉红色红色、棕色或可乐样血凝块可有无蛋白尿500mg/d500mg/dRBC形态正常畸形RBC管型无可有(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤引起肾小球及非肾小球血尿的原因肾小球性血尿非肾小球性血尿(1)原发性肾小球肾炎(2)继发性肾小球肾炎(3)家族性疾病（薄基膜性肾病、Alport’ssyndrome、Fabry’s病）(1)影响肾实质的疾病肾肿瘤血管性疾病(恶性高血压、镰状细胞病、A-V畸形、肾静脉血栓、移植肾排异)代谢性疾病:高尿钙症、高尿酸症家族性疾病:多囊肾、海绵肾感染肾乳头坏死(2)肾外病变肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、放疗、感染、全身出血性疾病或抗凝、创伤、导管、环磷酰胺★肾小球源性血尿—进一步检查病因及肾活检★非肾小球源性血尿，做以下相关检查1、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等2、IVP、逆行造影3、B超、CT4、膀胱镜肾性血尿常见原因IgA肾病原发性慢性肾炎急性肾炎肾小球疾病紫癜性肾炎继发性狼疮性肾炎遗传性疾病肾小管-间质疾病感染性间质性肾炎肾脏囊性病变血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成。其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等。体检发现血尿原因严重脱水肾V血栓形成外周水肿肾综或血管炎房纤肾动脉栓塞高血压肾小动脉硬化腹部杂音A-V瘘前列腺肥大尿路感染包茎尿路感染伴随症状伴肾绞痛——结石尿流中断——膀胱结石尿路刺激征——膀胱炎、尿道炎发热、腰痛肾区叩痛——上尿路感染伴水肿、高血压、蛋白尿——肾炎肿块——肿瘤其他部位出血——血液病问诊要点尿颜色哪一段出血伴随症状有无腰部外伤和泌尿道器戒检查既往史：高血压、肾炎史家族史：耳聋、肾炎史等不明原因血尿的随诊:(1)每年复查尿常规及尿细胞学检查，直至血尿消失或3年以上(2)如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重新进行有关检查5-20%血尿无法明确原因（二)【蛋白尿】（二）正常人24小时尿蛋白的范围为≦0.15g，常规化验尿蛋白检测为阴性。假性蛋白尿生理性蛋白尿肾性蛋白尿1．肾小球性蛋白尿(2g/24h)原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎。继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性肾炎等。肾性蛋白尿2．肾小管性蛋白尿（2g/24h）最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。3．分泌性蛋白尿（0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致非肾性蛋白尿1．溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。2．组织性蛋白尿如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。诊断：（一）病史如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。（二）体格检查注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。眼底检查糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。（三）蛋白尿的实验室检查1．定性检查2．尿蛋白定量检查3．尿蛋白特殊检查尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。(1)确定是否为真性蛋白尿(2)判断蛋白尿是功能性或病理性(3)确定产生蛋白尿的疾病原发性继发性蛋白尿的诊断步骤（三)【水肿】（二）肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。鉴别（1）心性水肿:应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻。（2）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。（3）内分泌性水肿:女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。（4）营养不良性水肿:应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。【腰痛】（四）腰痛肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。【少尿】（五）24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿；24小时尿量少于100毫升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。注意鉴别无尿及尿潴留少尿、无尿病因种类肾前性1)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。肾性1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。2）肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。肾后性1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。问诊要点①开始出现少尿的时间；②少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。③有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；④过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；⑤少尿伴随何种症状。伴随症状①少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。②少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。③少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。④少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。⑤少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。⑥少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。⑦少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。判断是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。其它几个值得注意的问题高血压（特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压和肾血管性高血压）肾性贫血恶心呕吐皮肤瘙痒★注意尿常规检查正确理解肾功能的概念重视医源性肾损害（包括药物性肾损害）高危患者易发生AKI正确理解肾功能的概念例：一市级医院本院退休医生体检，65岁女性，体重45Kg，SCr122umol/L，3个月后服用某药物后发生ARF，上级医院确诊为CRF基础上急性加重，产生医疗纠纷(CCr50ml/min）。正确理解肾功能的概念★CCr突然下降时,１-２d后SCr才↑★肾小球损伤早期CCr变化最敏感，只有CCr↓≥1/2，SCr才↑，肾小球功能损伤时早期应着重对CCr进行观察。★严重肾衰竭时CCr值↓的变化却不如SCr↑敏感，观察SCr更重要。★肾小球功能恢复时，必须追踪至CCr正常。正确理解肾功能的概念重视医源性肾损害许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。医源性肾损害≠医疗纠纷/医疗事故医源性肾损害≒医疗纠纷/医疗事故是否预见?是否知情告之?是否作好预防处理?是否及时复查,发现问题并有效处置?与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素(1)与病人有关的因素年龄女性妊娠既往肝病史既往慢性肾功能不全史败血症与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素(2)医源性因素因素药物剂量和治疗时间低血容量低钠血症联合应用有潜在肾毒性的药物NSAID肾毒性相关的危险因素利尿治疗容量不足充血性心力衰竭肾病综合征肾损害史联合应用有潜在肾毒性的药物老年病人ACEI性肾功能不全相关的危险因素肾A狭窄低血容量/低血压联合应用有潜在肾毒性的药物慢性肾功能不全史无肾A狭窄的肾实质疾病利尿剂相关的肾损害常隐匿，易被临床医师忽略。利尿剂→血液动力学异常→ARF利尿剂→急性间质性肾炎(噻嗪类最高危)肾小管内结晶形成和梗阻性肾病低钾性肾病老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。与中草药相关的肾损害机制尚欠清楚。·毒性反应→肾损害·过敏反应→肾损害→溶血、休克→肾损害已知引起肾损害的中草药含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；·矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；·植物性