肾脏病诊断思路

111兴义市人民医院肾内科周洁112肾脏病临床诊断思路113诊断思路第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？114第一步：是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。115血尿116血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿:镜下血尿：以上任何一项均为真性血尿。117真性血尿与假性血尿：真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。118假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿.②一过性血尿.③伪造性血尿.④污染性血尿.119水肿1110水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于1心性水肿2肝性水肿3内分泌性水肿4营养不良性水肿鉴别要点：尿常规有无蛋白尿!!!!1111肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。1112腰痛1113肾脏外疾病:腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。1114肾脏疾病肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤及肾周围炎症.1115但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。1116多尿1117指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起.非肾性1:非肾性尿崩症2:高血糖性利尿3:原发性醛固醇增多症4:原发性甲旁亢5:精神因素6:心力衰竭的恢复期等1118肾性慢性间质性肾病急性肾小管坏死恢复期低钾性肾病肾动脉硬化症高钙性肾病等肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别1119第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功能正常?1120（一）肾小球疾病1121是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿若是肾脏疾病，①是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球疾病.慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。1122②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定为小球病变。1123③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病1124④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。1125（二）非肾小球疾病1126①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。1127②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性±～+。1128③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。1129④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。1130（一）肾小球疾病11311、急性肾小球肾炎综合征：2、急进性肾小球肾炎综合征：3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合4、肾病综合征5、慢性肾小球肾炎综合征：1132（二）非肾小球疾病1133肾小管间质疾病综合征：尿频-排尿不适综合征：肾结石综合征：尿路梗阻综合征：1134（三）肾衰竭11351:急性肾衰竭综合征２:慢性肾衰竭综合征1136（四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。1137若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。1138第四步是何种原发性疾病?肾功能是否正常？1139上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。1140例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。1141