胃部急症的CT

胃部急症的CT1概述2胃部的解剖3CT的扫描方案4相关的胃部疾病5小结目录CONTENTS概述•腹痛、恶心和呕吐是成人患者急诊时最常见的症状，随着对有这些主诉的患者的CT技术应用的增加，放射科医师将会越来越频繁的见到各种各样胃部急症。•由于临床表现通常是非特异性的，并且放射科医师可能是第一个识别出导致患者胃部症状原因的人，因此熟悉这些胃部急性症状的CT表现是非常重要的。概述•尽管内镜检查和钡餐造影检查对在门诊中对怀疑患有胃部疾病的患者来说仍然是非常重要的检查方式，但相较于CT，对于主诉是非特异性的，以及在急性发作期的不容易获得主诉的患者来说，这些方式并不能对他们进行全面的评估。•内镜检查相较CT来说是更有创的并且有着更高的潜在风险。尽管CT对粘膜的显示相对内镜检查和钡餐造影检查更差，但CT可以通过使用适当的成像方式来显示胃部炎症的情况，包括从胃炎到消化性溃疡病。•同时，CT更容易显示胃部疾病的并发症，包括穿孔、梗阻、出血，这些可以直接指导临床，内窥镜以及手术管理。胃部解剖•胃可以分成五个部分：•贲门部：贲门部是最近端，并且包绕着食管下段。•胃底部：当患者直立时它是胃最高的部分，而当患者呈仰卧位时，它的位置是最不确定的。在立位片时可以在胃底部看到“胃泡”，CT上它是最常见的胃内容物蓄积的地方，尤其值得注意的是血液产物。•胃体部：胃体部包括有胃小弯，位于轴位像的左后方，以及胃大弯，位于右前方。•胃窦部：胃窦部是胃中肌肉最多的部分，表现为蠕动性最强，因此是胃最厚的部分。•幽门部•胃的解剖•冠状位CT图像显示的是对一位无症状的患者静脉注射对比剂后，可以看到胃底(F)和胃体(B)的积气，伴随着胃窦部的蠕动，导致明显的胃窦部增厚，没有提示胃炎的其他发现。胃部解剖•在正常的患者中，增强CT扫描图像中可以看到胃窦壁的分层。•在胃体部和胃窦部之间是角切迹，它是过度到窦性粘膜的标志。由于它是过度部分，因此角切迹是胃溃疡最好发的部位。•胃的动脉供应来自于腹腔干的三条分支：胃左动脉，肝固有动脉以及脾动脉，它们之间形成了两个动脉弓。大量的吻合支可以使胃相对抗缺血。胃部解剖•与其他的胃肠道部分相类似，胃壁是由：•粘膜层--明显强化；•粘膜下层--相对低密度；•肌层--固有层；•浆膜层--相对高密度；•粘膜的强化程度在增强的不同时期表现差异很大，动脉期较之后几期明显。患有胃部疾病时，正常胃壁的三层表现通常会所改变。胃部解剖•当胃部塌陷时，胃粘膜皱襞是很明显的。随着胃的充盈，褶皱消失，胃壁变薄。因此充盈程度决定了正常胃壁和粘膜皱襞的厚度。•在一个充分膨胀的胃中，正常的胃体壁的厚度小于等于5mm的。相比之下，胃窦壁正常的厚度小于等于12mm。当胃充盈不充分时限制了对胃的诊断评估，它可以产生一个假性增厚的表现，相反也可以掩盖真正的疾病。•当测量未充盈的胃的异常胃壁厚度时，其他辅助的表现可以帮助诊断疾病。一些表现可以更加怀疑为胃部疾病，包括局部或偏心性的胃壁增厚，低密度或胃壁结节，粘膜的明显强化，相邻脂肪呈线样改变。CT的扫描方案•尽管CT可以对胃部进行快速扫描评估，同时也可对腹部其他脏器进行检查，但它缺少动态的信息，和透视提供的粘膜的细节信息。为了优化敏感性和特异性，应量身定制最佳了解病人临床病史的CT检查方法。•变量参数包括口服或静脉对比剂的使用，成像相数，解剖结构覆盖的程度，准直以及各向同性体素数据集的获取。CT的扫描方案•一个腹部常规检查包含层厚为3mm，2mm为间隔的CT多层轴位扫描。扫描通常在静脉注射含碘对比剂74%碘佛醇后进行，注射速度为每秒1-3mL，根据它的注射速率有一个相应的60-100秒的延迟。•当病史提示胃部疾病时，在扫描前需快速给予病人阴性对比剂（水）。•虽然阳性对比剂通常是用来进行胃肠道检查的，但它掩盖了粘膜的强化，并且不能对腔内出血进行评估，因此阴性对比剂对胃的充盈是很有帮助的。对于全面评估胃部肿瘤新生物或是炎症，静脉造影剂也是必需的，并且它对于缺血性损害的评估也是有帮助的。•多相位的对比增强检查对于疑似有胃部疾病的患者来说并不是常规检查。CT血管造影包括了平扫，动脉期和静脉期，它常用于疑似急性胃肠道出血的病人。•常规获得的各向同性数据可以用来进行多平面重组。相关的胃部疾病•炎症–胃炎–气肿性胃炎–消化性溃疡病–边缘溃疡•梗阻–胃扭转–梗阻与消化性溃疡–梗阻与恶性疾病–胃内结块–胆结石–梗阻与外科减肥手术•穿孔–消化性溃疡和穿孔–恶性疾病–术后–创伤•出血•缺血炎症—胃炎•胃炎常常继发于幽门螺旋杆菌感染，非甾体类抗炎药，酗酒或是系统性疾病。患有胃炎的患者可以表现为胃脘痛，恶心，呕吐，食欲下降。•胃炎或胃粘膜炎是最常见的疾病，它通常会导致粘膜下层水肿和胃粘膜的增生。•胃壁或粘膜皱襞的增厚是胃炎最常见的CT表现。胃炎或胃壁水肿可以表现为弥漫性粘膜下低密度和/或粘膜充血。例：胃炎；腹部疼痛、呕吐横断位增强CT图像上可以看到弥漫性胃壁和胃黏膜增厚，表现为胃壁的低密度和粘膜的强化（箭）。胃炎•粘膜充血及粘膜下水肿导致了胃壁分层的表现，在动脉期表现最为明显。•胃炎可以是局限性的、段性的或是弥漫性的。幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎可以有多种表现形式，包括胃窦壁的环形增厚和胃大弯的局限性增厚。•胃炎CT特征表现可以与恶性病变相互重叠；•主要的特征性表现：胃壁分层的表现，更倾向于诊断为炎症，但是当胃炎表现为局限性或结节样时，通常需要内镜检查和活检来排除恶性疾病。例：胃癌患者；腹痛、恶心、呕吐CT横断位增强显示多发胃壁局限性增厚，不伴有胃壁分层（箭），考虑是胃癌或胃炎。建议内镜检查，结果为弥漫性浸润型胃癌。炎症—气肿性胃炎•气肿性胃炎是一种少见的疾病，死亡率高，它是由于黏膜破坏、微生物侵入胃壁并产生气体而形成。•文献报道的致病微生物包括好氧和厌氧细菌以及真菌类。常见的微生物包括：大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌和白色念珠菌。•患者通常表现为一个很严重的症状。•CT表现包含胃炎的特征性表现，例如胃壁增厚，水肿，并且合并有壁内积气，气体可能进入胃静脉和门静脉系统。例：气肿性胃炎；肺癌化疗后腹痛a、横断位CT显示典型的气肿性胃炎表现，弥漫性的胃壁增厚，胃壁的低密度以及胃壁内的气体密度灶（箭）。b、冠状位CT显示弥漫性的胃壁增厚以及门静脉积气（箭头）。气肿性胃炎•相似的影像表现也可以出现在一些少见的疾病中，例如胃缺血或碱中毒时。•胃壁内积气可以见于良性过程的胃气肿，它通常在近期做过手术的患者中可以见到，典型表现是无症状。•患有良性胃气肿的患者很少有临床症状，然而气肿性胃炎可以使患者有严重的疼痛，并且有潜在伴有脓毒症和休克的风险。•除了获得详细的病史之外，未显示胃壁水肿也有助于诊断良性胃气肿。良性胃气肿的胃壁积气常表现为线样。例：胃气肿；胃造瘘置管术后，无明显症状。冠状位CT显示胃壁可见积气（箭），和一个胃造瘘口球管。没有看到明显胃壁增厚。炎症—消化性溃疡•消化性溃疡是一种粘膜的炎性疾病，它是由于胃内酸碱失衡导致炎症、表浅糜烂，最终形成溃疡。•许多胃溃疡尽管很大，但在CT上也看不到。•深的溃疡和穿透性的溃疡CT上可能会看到，它们会有胃炎的表现，伴有溃疡坑以及周围脂肪的线样改变。•多平面重建是评估胃溃疡的一个很有用的工具，许多溃疡在矢状位或冠状位重建上可以很容易看到。•胃憩室偶尔会被误认为是胃溃疡（在胃窦胃大弯侧可以看到它突出于胃轮廓）。然而胃窦憩室与胃炎的继发表现无关。例：消化性溃疡；腹部疼痛，恶心、呕吐冠状位腹部CT显示胃小弯的角切迹处可间一个巨大的溃疡（白色箭头），邻近可见脂肪线样改变。还可看到胃壁的不规则增厚（黑色箭头）这与胃炎的表现相一致。炎症—边缘溃疡•边缘溃疡是术后缝合线处溃疡中的其中一类，特别是进行过胃空肠吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合。它是胃空肠Roux-en-Y吻合后早期和晚期上消化道出血的最常见的原因。•患者表现为上腹部疼痛或胃肠道的出血，甚至可以危及生命。溃疡通常发生在胃空肠吻合处的空肠端。•边缘溃疡的并发症包括吻合口的狭窄，出血和穿孔。•术后解剖结构的改变使得对边缘溃疡的检测具有挑战性，但是多平面重建以及对邻近部位的炎症性改变的识别会很有帮助。例:边缘溃疡，胃空肠Roux-en-Y吻合后前3年，出现腹部疼痛a图冠状位和b图轴位CT显示胃空肠Roux-en-Y吻合术后改变，在胃空肠吻合端可以看到囊袋状的突出，符合边缘溃疡的表现。周围显示了临近脂肪线样改变，以及肝实质内的水肿。梗阻—胃扭转•胃扭转时胃部的旋转导致胃出口的梗阻，最后可以导致缺血或穿孔。•患者常表现为突发胃脘痛，顽固性的呕吐，并且鼻胃管不能通过。•胃扭转最常见于有裂孔疝的年长患者，可能是急、慢性的复发。食管裂孔疝，特别是3型，有着更高的胃扭转的风险。•由于有潜在的缺血和穿孔的风险，如果不迅速给予胃肠减压，消除扭转以及纠正潜在病因治疗，急性胃扭转有着很高的发病率和死亡率。•胃扭转可以根据旋转轴分为两个亚型，器官轴型和肠系膜轴型例：冠状位CT显示器官轴型扭转（a）和肠系膜轴型扭转（b）时胃扭转的轴（线）和方向（箭头）。•器官轴型扭转是由于沿着胃长轴扭转导致胃部梗阻，最终导致胃窦移向前上方，胃底移向后下方，因此胃大弯位于胃小弯的上方。例：器官轴型扭转；伴有顽固性的呕吐。a、轴位CT显示食管裂孔疝伴胃体的上移。b、轴位CT，不同的部位内显示胃底是位于胃体的下方。c、冠状位显示胃大弯(黑箭头)高于并且在胃小弯(白箭头)右侧，与胃器官轴型扭转表现相一致。•肠系膜轴性扭转，胃沿着短轴旋转，例如胃窦上移到胃食管交界处，并包绕它的供应血管。例：肠系膜轴性扭转冠状位CT显示继发于肠系膜轴型扭转的胃部梗阻，胃窦（箭头）位于胃食管交界处（箭）的上方，并位于食管旁疝疝囊内。胃扭转•器官轴型扭转较肠系膜轴型扭转多见，大约占所有病例的三分之二，通常与先天性和获得性的膈肌缺损有关。•胃扭转的影像学表现包括，胃出口的梗阻，与胃出口的位置异常，没有肠道对比剂的通道，胃壁的增厚，相邻的液体或脂肪线。•胃扭转的名称意味着至少180°旋转的胃和胃出口梗阻。•在都表现为相似的胃的位置异常并且没有梗阻时，用器官轴型旋转或肠系膜型旋转来描述较胃扭转更为合适。例：器官轴型旋转不伴有扭转；无明显症状冠状位CT显示食管裂孔疝，且胃呈器官轴型位置，而并无梗阻。•相关的可以导致胃梗阻的疾病，包括食管裂孔疝嵌顿和胃底的下降，大部分的胃在胸腔内，但胃底突入腹部，造成胃出口的梗阻。例：胃底下降；急性起病，腹部疼痛和呕吐。a、上消化道造影检查显示胸腔胃。b、急性表现时做的CT冠状位图显示胃底下降进入腹腔，导致梗阻梗阻与消化性溃疡•消化性溃疡曾是最常见的成人胃出口梗阻的原因。•与消化性溃疡相关的胃出口梗阻通常是继发于急性期胃壁的水肿或痉挛或是慢性期的纤维化狭窄。PUD导致的出口狭窄影像表现可能与恶性疾病重叠，因此直接可视性的检查和活检通常是必要的。例：胃出口梗阻患者，有已知的PUD的病史；急性的腹部疼痛和呕吐a、轴位CT显示幽门部胃壁增厚且呈低密度，导致管腔的闭塞。b、随后做的上消化道造影证实了上面的发现，造影剂通过胃幽门部时成线样表现。梗阻与恶性疾病•由于H2受体阻滞剂的广泛应用，恶性疾病成为了成人胃出口梗阻最常见的原因。胃癌、胰腺癌、原发性十二指肠肿瘤、原发性胆管肿瘤以及少见的淋巴瘤都可以导致胃出口的梗阻。•提示恶性疾病导致的胃出口梗阻的影像表现包括结节样或强化的胃壁增厚，淋巴结肿大，以及远端转移。•胃炎和胃癌的影像学表现是重叠的，因此内镜检查对诊断来说是非常必要的。例：胃出口梗阻的患者，胃腺癌。轴位CT显示在胃窦壁内一个局部的不均匀强化的肿块，导致了胃出口的梗阻。肝脏可见低密度的病变，为转移灶。例：胃出口梗阻，胰腺癌；腹部疼痛、呕吐轴位CT显示胃出口梗阻是继发于胰头肿块。梗阻—胃石症•胃石症是另一个引起胃出口梗阻的潜在因素，它包括了含有头发的毛发胃石，含有水果或蔬菜的植物胃石。•毛发胃石常见于女性，患者常患有精神类疾病。它通常在胃内形成，并延伸入小肠内。•植物胃石更常见于胃动力减低的患者，特别是之前做过胃部手术的患者，