ECMO的护理(胡应炉)

安庆市第一人民医院急诊科ICU胡应炉ECMO在急危重症中的应用监护仪呼吸机CRRTECMO何为ECMO血流动力学的紊乱心律失常多脏衰、感染、出凝血障碍烦躁、恐惧患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，ECMO出现问题可直接致命。extracorporealmembraneoxygenation体外膜肺氧合（PersistentLifeSupport)（生命支持系统）ECMO是将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持。治疗期间，全身氧供、血流动力学处在相对稳定的状态。为心肺功能恢复赢得宝贵时间。上帝为你关上一扇门，同时会为你打开一扇窗！ECMO的优越性1.有效的改善低氧血证。2.有效的循环支持。3.避免长期高氧吸入所致的氧中毒。4.避免机械通气所致的气道损伤。5.长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间。6.对水电解质进行可控性调节。ECMO使用原则Content03Content02Content01急救的有效手段临时的部分心肺辅助系统整个治疗的重要环节ECMO麻醉师体外循环师呼吸理疗师护士医生适应症、建立和撤除、诊疗前期系统调试、管理日常护理协助监测配合、沟通ECNO膜式及入路VV-ECMO股静脉及径内静脉插管VA-ECMO股动静脉插管，双侧或单侧一、直视下置管置管方式二、经皮穿刺置管VV-ECMOVV-ECMO支持：肺，气体交换：氧和二氧化碳休息：压力↓FiO2↓高氧和机械损伤↓恢复常见VVECMO呼吸支持的疾病ARDS肺炎-吸入性肺炎、病毒性、细菌性肺移植中的应用：肺移植后100%灌注肺，15%出现ARDS，死亡率高。主要机制缺血再灌注损伤。术后早期或术中应用。提高肺移植成活率。VVECMO应用时机和禁忌症应用时机：常规治疗不理想，病人心肺病变可逆转。禁忌症：1.呼吸机械高压和高氧浓度通气大于7天(FiO2﹥80%或平台压﹥30CMH2O)2.氧合指数100mmHg达5天以上3.24h内严重损伤，颅内出血或其他肝素应用禁忌症4.无法控制的代谢性酸中毒VV-ECMO病例患者，女，24岁。因咳嗽、咳痰、发热（T:38.5)3天于2009-11-03入院查体双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。胸片：双肺多发状高密度影。诊断：肺炎血气：PH7.41PCO24.9KapPO23.38KapSPO264%。ECMO前后比较ECMO前ECMO后FIO2100%50-60%PO247mmHg60mmHgPEEP148PSV2015VA-ECMOContent02Content01VAECMO支持：心脏和肺休息：做功↓药物用量↓水肿↓VAECMO应用时机和支持疾病常规治疗不理想，病人心脏病变可以逆转。AMI心肌炎低心排术后心肌顿抑心脏移植前后一、初始阶段监护血流动力学监护呼吸氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数监测ACT血常规（血小板、HB等）加强临床观察及时换药末梢凉？暖？---保暖、水箱调控？足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑？二、支持阶段监护血流动力学监测检查化验的追踪呼吸机ECMO氧合器监测强化护理措施支持阶段监护ACT血小板血细胞比容血气、生化检查无活动出血ACT160～200s有活动出血ACT130～160s＜50×109/L,应补充Hb＜100g/L,HCT＜30%,应补入血细胞有无低蛋白水肿有无黄染氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器密切监测氧合能力支持阶段---机械并发症血栓形成支持阶段---膜肺血浆渗漏从氧合器出气孔有血浆样液体流出氧合能力下降可出现跨膜肺压力的升高可能会遇到的问题1心率不稳,血压下降,SPO2下降,血气异常等维持至满意的循环及内环境状态处理–增加血管活性药用量,提高呼吸机辅助条件_--继续ECMO辅助2系统或管路血栓形成,不能正常运转系统处理--迅速钳闭动脉,静脉端,立即通知医生,查找原因--准备撤离物品,药品,抢救设备--做好床旁监测三、终止阶段上帝为你打开一扇窗，同时为你关闭一扇门！ECMO并发症出血限制ECMO成功率的重要因素感染栓塞溶血ECMO并发症一、出血手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧因素手术创面插管处消化道头颅胸腔部位二、栓塞脑部肢体加强神志,瞳孔观察注意肢体活动度建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度；运转期间，每小时监测上述指标并记录。手触法超声法三、感染ICU环境保持清洁严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理呼吸机管路及时更换及时进行病原学培养置管处敷料随时更换及时利用胃肠功能，预防细菌移位加强皮肤护理，预防褥疮四、溶血观察尿色观察有无黄疸观察游离血红蛋白观察血常规观察肝肾功及时告知医师前途是光明的，道路是曲折的，未来是我们的！ECMO不是万能的，但是没有ECMO是万万不能的！danECMO成功要素！适应症和应用时机。无多器官衰竭及严重并发症。原发病的治疗。医院整体实力！优越性显而易见，弊端目前难以克服。需要我们共同努力！谢谢！