肾功能衰竭renalfailure

肾功能衰竭（RenalFailure）主要内容：1、急性肾功能衰竭（1）急性肾功能衰竭的病因、分类（2）急性肾功能衰竭的发病机制（3）急性肾功能衰竭时机体的主要变化2、慢性肾功能衰竭（1）慢性肾功能衰竭的病因及发病机制（2）慢性肾功能不全的发展过程（3）慢性肾功能衰竭时机体的主要变化3、尿毒症正常肾功能1、泌尿功能：排出体内代谢废物。2、维持内环境恒定功能：包括水、电解质、酸碱平衡的调节等。3、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、以及维生素D3的活化入球小动脉收缩近球细胞致密斑出球小动脉舒张急性肾功能衰竭（Acuterenalfailure）一、定义：肾脏的急性、实质性损伤，肾脏泌尿功能急剧下降，引起氮质血症、水、电解质酸碱平衡紊乱的一种综合征。二、病因：（一）肾前性因素：1、各种原因引起的肾血流减少：休克早期、急性心力衰竭等。2、高血压晚期：肾小动脉玻璃样变，肾血管腔狭窄，肾血流减少。（二）肾性因素：1、肾小球、肾间质病变：急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等。2、急性肾小管坏死：（Acutetubularnecrosis）是急性肾功能衰竭最常见、最重要的病因，占急性肾功能衰竭病人的45～75％。（1）持续肾缺血：各种休克的晚期，肾缺血时间过长。实验证明肾缺血时间少于2小时，恢复肾血流后肾功能可完全恢复（功能性肾功能衰竭）；肾缺血时间超过2小时，肾小管损伤；肾缺血时间超过3小时，肾小管损伤需要2～3周才能恢复；肾缺血时间超过4小时，肾小管损伤难于恢复（器质性肾功能衰竭）。（2）肾毒物：包括以下几类。重金属类，如汞、砷、铅、锑、铜、铋、铀等。这类重金属在肾小管上皮细胞内与多种酶的巯基、羟基、氨基结合，影响酶的活性。药物类，如磺胺药、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素等。这类药物也是干扰酶活性，与DNA核苷酸成分结合、结构改变，功能受影响。磺胺药引起的过敏反应损伤肾小球滤过膜，其结晶阻塞肾小管。生物性毒物类，包括蛇毒、毒蕈、生鱼胆、血红蛋白、肌红蛋白等。这类毒物被肾小管上皮细胞吸收后，其分解产物损伤肾小管上皮细胞。有机物类:如四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等可引起肾小管坏死。（三）肾后性因素：各种原因引起的尿路梗阻、尿路结石、肿瘤（前列腺肿瘤、宫颈癌等压迫尿路）。三、发病机制：引起急性肾功能衰竭的病因较多，不同原因的发病机制不完全相同。以下主要介绍急性肾小管坏死的发病机制。（一）肾血管收缩：肾血流量减少是急性肾小管坏死的主要机制。正常人肾血流灌注压高、血流量大（1200ml/分）以维持肾小球滤过率，保证肾功能的实现。各种原因（休克）刺激交感－肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低；同时肾小管上皮细胞因缺血或肾毒物作用坏死，肾小管上皮细胞重吸收原尿中钠离子减少，流经致密斑的钠离子增多，刺激肾素分泌增加，通过肾素－血管紧张素系统作用，肾血管进一步收缩。当入球小动脉压力低于40～60mmHg时，无原尿形成（肾小球滤过率降低）同时发生肾小管上皮细胞因缺血而坏死。肾血管收缩、肾小球滤过率降低各种病因（休克等）儿茶酚胺肾血管收缩入球小动脉压力降低GFR肾血流减少肾毒物作用mTAL损伤肾小管缺血坏死近曲小管受损主动重吸收Cl-和被动重吸收Na+减少重吸收Na+减少致密斑原尿Na+交感-肾上腺髓质兴奋（二）肾组织细胞（血管内皮细胞、上皮细胞）损伤：肾缺血、肾组织细胞代谢障碍，能量生成减少。因能量不足细胞水肿、同时细胞内钙离子超载，一方面损伤线粒体加重能量代谢障碍，另一方面促进氧自由基的生成加重组织细胞损伤。血管内皮细胞肿胀，引起管腔狭窄、肾血流进一步减少加重肾小管缺血；肾小管上皮细胞肿胀、管腔狭窄，肾小球囊内压增高，肾小球滤过率降低。（三）肾血管内凝血：持续缺血缺氧、感染、组织损伤等均可激活凝血过程，引发血管内凝血，加重肾缺血，肾小管上皮细胞因缺血坏死、同时肾小球滤过率降低。（四）原尿回漏：肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管基底膜缺损，原尿漏入肾小管周围间质；同时引起肾小管周围间质水肿，压迫肾小管使肾小球滤过率降低。（五）肾小管阻塞：坏死脱落的上皮细胞及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使肾小球滤过率降低。四、急性肾小管坏死的分类：根据发病初期尿量的变化可分为少尿型和非少尿型两类。（一）少尿型：根据病程中尿量的变化分为少尿期、多尿期和恢复期。1、少尿期：从发病的12～24小时开始，病情轻者持续3～5日，病情重者持续2～3周。持续时间越长预后越差。（1）尿的变化：少尿或无尿：24小时尿量少于400ml；24小时尿量少于50～100ml。发生机制：肾血流减少、肾内DIC、肾小管阻塞、原尿回漏。低比重尿：尿比重在1.010～1.012之间（正常值为1.003～1.030）。发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。尿钠含量升高：是急性肾小管坏死的临床特征之一。尿钠含量高于40mmol/L。正常值20mmol/L。发生机制：肾小管上皮细胞损伤，尿钠重吸收减少。尿成分的变化：尿蛋白阳性、尿中出现红细胞、白细胞、管型等。发生机制：肾小球滤膜通透性增加以及脱落的坏死上皮细胞。（2）电解质代谢紊乱：高钾血症：是少尿期致死的原因。发生机制：少尿及肾小管损伤排钾减少；组织损伤释放钾；酸中毒致钾分布异常。低钠血症：少尿、水潴留。引起稀释性低钠血症。（注意与低渗性脱水的比较）发生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。临床治疗时注意输液速度及输液量。否则会加重低钠血症。高镁血症：血镁升高达3mmol/L。正常值0.75～1.25mmol/L。发生机制：肾脏排镁减少、组织破坏细胞内镁释放。影响：心动过缓、血管扩张、血压下降、嗜睡。（3）氮质血症：肾脏泌尿功能降低，不能有效排出尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮（NPN）物质，致使血中非蛋白含氮物质增高称之。正常值25～30mg％。（4）代谢性酸中毒：肾小球滤过率降低固定酸排出减少及肾小管损伤，排酸保碱功能降低；组织分解代谢产物（硫酸、磷酸、有机酸）增多。2、多尿期：经历少尿期后，尿量成倍增加，是进入多尿期的标志。机制：肾血流、肾小球滤过功能恢复；肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除；新生肾小管上皮细胞重吸收、浓缩功能不完善；渗透性利尿。多尿期肾功能未完全恢复，氮质血症、电解质紊乱、酸中毒仍存在。同时多尿又容易引起脱水、缺钾、缺钠等变化。临床治疗中需要及时针对病情变化调整治疗方案。3、恢复期：经历多尿期后进入恢复期。肾小球滤过功能及肾小管功能已基本恢复，血液各种成分基本恢复正常，病人无临床症状。但是，肾功能完全恢复需要半年～2年时间。（二）非少尿型：急性肾小管坏死中有少部分病人发病初期尿量在400～1000ml之间，称为非少尿型。这类病人肾小球滤过率降低，肾小管损伤较轻，主要是浓缩功能障碍。但是可向少尿型转化。功能性和器质性肾功能衰竭的比较功能性肾衰器质性肾衰尿比重（1.003-1.030）1.0201.015尿钠浓度（80～100mmol/L）20（重吸收）40(重吸收)尿沉渣检查基本正常各种管型尿渗透压/血渗透压（5:1）2:11.1:1尿肌酐/血肌酐（10:1）40:110:1甘露醇利尿效果明显无效慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure一、定义：各种慢性肾脏疾病使肾实质破坏，经一定时间（数月、数年）残存有功能的肾单位不能充分排除体内的代谢废物和维持内环境的恒定，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及与肾脏分泌活性物质有关的功能障碍。二、病因：（一）肾脏病变：慢性肾小球肾炎（占50～60％）、慢性间质性肾炎（肾盂肾炎）、肾结核、肾结石晚期。（二）尿路梗阻：前列腺增生、肥大、肿瘤压迫、尿道狭窄等致使尿液返流、肾盂扩张、积水，继发感染损伤肾实质。（三）全身性疾病及中毒：高血压性肾小动脉硬化、全身性红斑性狼疮、铅、汞中毒。三、发病机制：肾脏储备功能强大，正常人有200万个肾单位，只有肾单位减少到4万以下时，残存有功能的肾单位不能代偿，发生肾功能衰竭。目前有以下几种学说。（一）健存肾单位学说：该学说1960年Bricker提出intactnephronhypithesis。Bricker将受损较轻或正常的肾单位称为健存肾单位。这些肾单位代偿性肥大、肾小球滤过功能、肾小管重吸收及排泌功能都增强，维持机体内环境基本稳定，适应机体需要。临床上可无症状，其持续时间相当长。只有当健存肾单位过少不足以代偿时，内环境恒定破坏发生肾功能衰竭。（二）矫枉失衡学说：该学说1972年Bricker提出trade-offhypothsis。Brichker认为当健存肾单位越来越少时，某种物质在体内潴留。与该物质代谢有关的体液因子（激素）分泌增多，调节健存肾单位对该物质的代谢维持正常水平。该物质的代谢得到“矫正”，但是此激素对其它组织产生不良影响，使内环境发生另外的“失衡”。（详见钙磷代谢障碍部分）（三）肾小球过度滤过学说：该学说1982年BrennerandBricker提出glomerulorhyperfitrateonhypothesis。作者认为残存肾单位的肾小球毛细血管内压和血流量增加，肾小球滤过率增加，出现过度负荷，长期负荷增加导致肾小球发生纤维化和硬化。促进肾功能衰竭的发生。高蛋白饮食可引起肾小球滤过率增加。四、慢性肾功能衰竭的发展阶段：虽然慢性肾功能衰竭的病因不同，但是都是以肾小球或肾小管损害为主。临床表现也不尽相同，到肾功能衰竭晚期大量肾单位破坏、功能衰竭则是共同的发病环节，临床表现相似。慢性肾功能衰竭的发展过程是肾脏损害逐渐加重，代偿能力逐渐消耗。根据肾功能损害的程度将其发展过程分为四个阶段。内生肌酐清除率：肌酐是人体肌肉中磷酸肌酸的分解产物，24小时的分解量一般较稳定，其排泄为肾脏。血肌酐浓度取决于肾脏排泄功能。所以尿肌酐浓度与血肌酐浓度之比称内生肌酐清除率。这一指标较好的反映肾脏的功能。（男性：20～80mg/d/kg;女性：15～21mg/d/kg）（一）肾脏储备功能降低期：肾功能受轻、中度损伤，尚能维持内环境恒定。内生肌酐清除率为正常人的30％以上。尿素氮在正常范围，无明显症状。肾单位损失50％。（二）肾功能不全期：肾功能损害较重，已不能维持内环境恒定。内生肌酐清除率为正常人的25～30％。轻度氮质血症。肾小管浓缩功能障碍，表现多尿、夜尿。轻度贫血。（三）肾功能衰竭期：也称氮质血症期内生肌酐清除率为正常人的20～25％。严重氮质血症，血中NPN超过60mg%。内环境破坏明显，出现水中毒、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷低钙、贫血加重。临床表现头痛、厌食、恶心、呕吐、乏力等症状。（四）尿毒症期内生肌酐清除率在正常范围的20％以下。血中NPN高达80～100mg％。严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；因代谢废物、毒物在体内储积，出现全身多系统的中毒症状。肾功能衰竭过程中肾功能损害的表现名称肾功能损害程度内生肌酐清除率（与正常人比较）内环境恒定功能损害的表现内分泌功能损害的表现肾脏储备功能降低期较轻30％尚能维持BUN在正常范围无明显异常表现肾功能不全期较重25～30％轻度氮质血症少尿、夜尿轻度贫血肾功能衰竭期严重20～25％重度氮质血症；水、电解质、酸碱平衡紊乱贫血加重；高磷低钙；肾性高血压尿毒症期极严重20％NPN80～100mg%严重水、电解质、酸碱平衡紊乱全身中毒症状五、机体机能和代谢的变化：（一）尿的变化：1、多尿、夜尿：是慢性肾功能衰竭早期的临床表现。机制是健存肾单位肾小球滤过率代偿性增加；渗透性利尿；肾小管重吸收功能降低（对ADH反应性降低）。晚期当肾小球滤过率降低时，可表现为少尿。正常人膀胱容量为300～400ml。当夜间肾小球滤过率增加，尿量增加超过膀胱的容量时出现夜尿。2、尿比重、渗透压的变化：早期尿比重、尿渗透压均降低。当肾脏浓缩功能丧失时，排出等渗尿，尿比重固定在1.010。3、尿成分的变化：尿中出现蛋白、血细胞以及各种管型。（二）水、电