溃结

溃疡性结肠炎ULCERATIVECOLITIS河南职工医学院诊断内科学教研室李学玲定义:是原因不明的慢性直肠和结肠的非特异性炎症性病变。---目前认为与自身免疫、遗传因素有关病变主要局限于粘膜层与粘膜下层，多累及直肠、乙状结肠。临床特点:反复发作的腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重。概述组织学改变在急性发作期,黏膜毛细血管充血,甚至出血;黏膜内有炎性细胞(中性粒细胞,淋巴、浆和嗜酸粒细胞)浸润。镜下特征是隐窝脓肿形成在肠腺基底部隐窝内，炎性细胞浸润，形成小的隐窝脓肿,溃破形成溃疡。肠黏膜广泛损伤、糜烂、血管充血和黏膜剥落是黏液脓血便及腹泻的病理基础。病理早期:粘膜弥漫性充血、水肿及灶性出血，呈细颗粒状，表面有广泛的浅小溃疡形成，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡，其表面有脓血和渗出。正常结肠溃结细颗粒状针尖样溃疡浅小溃疡形成地图溃疡溃疡与增生并存晚期1炎性息肉:在肠道炎症反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生,致炎性息肉生成、瘢痕形成。2上皮搭桥:在溃疡形成的过程中,溃疡边缘部分残留黏膜掀起，形成大小、形态不一的黏膜赘,甚至呈桥状搭到管腔另一侧的边缘。病理炎性息肉形成粘膜桥形成粘膜桥形成一消化系统表现1腹泻:占70%-90%因炎症刺激致肠蠕动增快及肠黏膜对水钠重吸收障碍所致。次数:轻者2-4次/天，重者10-30次/天。性状:水样、糊状，黏液脓血样。病变局限在直肠者有里急后重。临床表现2腹痛:部位－－左下腹、下腹轻-中度腹痛,有腹痛—便意—便后缓解的规律。重症者（中毒性结肠扩张、炎症波及腹膜者)有持续剧烈的腹痛。临床表现3其他:腹胀，严重病人有食欲不振、恶心、呕吐。4体征:轻、中型在左下腹有轻压痛,如有腹肌紧张,反跳痛,肠鸣减弱应注意有无中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。临床表现二全身表现一般见于中、重型病人，轻型少见。发热:低-中度急性期或急性发作期高热急性暴发型或有并发症重症或病情持续活动者有衰弱、消瘦、贫血,水电介质紊乱、肠道蛋白丢失所致的低蛋白血症和营养不良。临床表现三肠外表现：国外多见（10%）国内少见（2.5%）皮肤黏膜:结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等；眼损害:巩膜外层炎、前葡萄膜炎；肌肉骨骼:骶髂关节炎、强直性脊柱炎、外周关节炎、一过性游走性关节痛；肝脏:小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢活肝、脂肪肝及少见的淀粉样变；血液系统:自免性溶贫、血栓性静脉炎。临床表现四临床分型1根据病变轻重:轻型:病变局限在直肠、乙状结肠，腹泻＜4次/d，腹痛轻，便血轻或无,无发热、脉快,轻度或无贫血（Hb＞100g/L）,ESR正常,体重减轻＜3.5Kg，无全身表现。重型:病变范围广,全结肠,甚至出现倒灌性回肠炎。腹泻6＞次/d，便血多,腹痛重。T＞37.7C,至少持续2天以上,HR＞90次/分,Hb＜75g/L,ESR＞30mm/h，白蛋白＜30g/L，体重减轻＞7Kg。暴发型：临床表现一血液检查：Hb、RBC轻型多正常或轻度下降;中、重型下降明显，甚至重度下降；WBC活动期可增高；ESR和C反应蛋白增高—活动期标志；血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱；凝血酶原时间延长。实验室及其他检查二粪便检查：性状:粘液脓血便；显微镜检:红细胞和脓细胞，发作期见巨噬细胞粪培养:反复多次（至少连续3次）无致病菌生长实验室及其他检查检查内容包括：常规培养:排除痢疾杆菌和沙门菌等感染特殊培养:以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌等感染孵化以排除血吸虫病实验室及其他检查三结肠镜检查结肠镜镜下特点：粘膜粗糙颗粒状，质脆，易出血。多发性浅溃疡、可附有脓血性分泌物，充血、水肿，血管纹理模糊，弥漫性分布。假息肉（炎性息肉），息肉形态、大小、色泽呈多样性，有时呈桥状增生。结肠袋变钝或消失。实验室及其他检查实验室及其他检查正常溃结实验室及其他检查溃结溃结四X线钡剂灌肠检查（重症禁忌）多用气钡双重造影多发性浅溃疡:表现为管壁边缘毛刺状或锯齿状及小龛影或小充盈缺损；炎性息肉:多个小的圆或椭圆形充盈缺损粘膜粗乱:肠腔内见细颗粒状充盈缺损结肠袋消失、肠壁变硬、肠管缩短、变细，呈铅管状;实验室及其他检查溃疡性结肠炎晚期诊断标准临床表现结肠镜特征性改变至少1项；X线钡剂灌肠检查征象中至少1项;排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等；诊断一个完整的诊断包括：临床病程、病情程度、病变范围、疾病分期。慢性细菌性痢疾慢性阿米巴肠炎血吸虫病Crohn病大肠癌肠易激综合征（IBS）其他其他感染性肠炎.（抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等）.缺血性结肠炎、放射性肠炎.胶原性结肠炎.白塞病.结肠息肉病.结肠憩室炎等。鉴别诊断结肠癌治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗1休息:因人因病情而异，活动期应强调休息,减少精神和体力负担,随病情好转增加活动量,但应避免重体力劳动。治疗二肠外营养（静脉营养）可迅速减轻重症的腹泻、改善全身状况和恢复机体正氮平衡。国外用肠外营养加激素使重症缓解率达55%，中型达87%。适应症1严重脱水，极度消瘦伴营养不良者.2严重腹泻，用通常治疗不能奏效者.3营养不良,术前准备者.缺点价格昂贵治疗三药物治疗1柳氮磺吡啶（SASP）是氨基水杨酸制剂，由5-氨基水杨酸（5-ASA）及磺胺吡啶组成。治疗5-ASA特殊制剂适用于对SASP不耐受者。优点副作用小；缺点价格昂贵2糖皮质激素适应症：SASP治疗效果差、重型活动型、爆发型强的松30-40mg/d,重者60mg/d,po氢化考的松200-300mg/d或地塞米松10mg/d静脉点滴或保留灌肠琥珀酸钠氢考50-100mg保留灌肠,qd1-3个月布地奈德治疗3免疫抑制:加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素剂量甚至停用。⑴硫唑嘌呤或巯嘌呤试用于对糖皮质激素治疗效果不佳者；糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。⑵环孢素:用于严重溃结激素治疗无治疗四、手术治疗（一）急诊手术指征大出血肠穿孔中毒性结肠扩张（二）择期手术指征癌变慢性活动病例，内科治疗无效术式全结肠切除加回肠造瘘术近年采用回肠肛门小袋吻合术治疗谢谢