重症感染诊断要点

重症感染诊断要点感染与抗感染感染，即病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起的病理反应及对机体造成的损害；病原体由传染源通过一定途径侵入另一机体,即为感染的传播。抗感染药物是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、蠕虫等)所致感染的各种药物。目前部颁法令管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2.判断是何种病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热→病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热→非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热→阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒→阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高→肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高→非发酵菌CRP高→局部细菌感染PCT高→细菌感染引起全身反应............感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎粒缺乏热大部分不能明确病因的危重感染如何评估肺炎的严重度肺炎严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：1)重度脓毒症的发生;2)急性呼吸衰竭的发生;3)代谢失调性并发症的发生临床常用评估肺炎病情的评分标准•指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.评分系统特点CURB-65评分•简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65评分•适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分•判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高•评分复杂CURXO评分•用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分•大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性PSI和CURB-65，筛选重症CAP的常用方法Martietal.CriticalCare2012,16:R141器官功能障碍指标（1）低血压状态BP90mmHg，MAP70mmHg；或成人BP下降值40mmHg；心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg；血清乳酸3mmol/L；急性少尿尿量0.5ml▪kg-1h-1，持续2小时以上；血肌酐增加≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（2）高胆红素血症总胆红素70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血谱100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒或国际标准化比值（INR）1.5腹胀肠鸣音减少，持续时间24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：14分肺炎严重度指数评分系统——指导选择CAP治疗场所POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11患者年龄＜50岁无PSI评分标准中的体格检查项目风险评分评分＜70II级评分＞130V级评分:70～91III级评分:91～130IV级I级门诊治疗留院观察24小时住院(属于重症CAP情况)YesNoCURB-65评分系统——指导选择CAP治疗场所0或1分2分3+分Confusion意识障碍*Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg）年龄≥65岁死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗•短期住院治疗•医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗；尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评估LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*：被定义为心理测评分≤8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。重症肺炎并ARDS的诊断由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索：①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重；②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降；③治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合，除外肺部感染加重和心衰加重；④重症肺炎合并多器官功能损伤。肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传变异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象关于医保审核谢谢！