急性脑卒中的介入治疗

急性脑卒中的介入治疗郑州市第一人民医院马旭东脑卒中的目前概况•超过肿瘤和心血管，成为中国人健康第一杀手。•急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的80%。•发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。•静脉-动脉桥接治疗或直接介入治疗是新理念单纯静脉溶栓的局限性•时间的延迟：4.5小时对于城市生活圈的患者不容易实现，农村更难。患者或家人意识淡漠造成就诊时间延迟。院内流转速度，没有卒中中心绿色通道的医院会造成再次延迟。•大血管闭塞：颈内、大脑中、基底动脉往往令静脉溶栓束手无策，大脑中动脉M1段溶通率约为30％，颈内动脉溶通率仅为6％。•存在禁忌症的情况。介入治疗的补充手段•动脉溶栓•机械取栓•血管成形AIS介入治疗的适应症•年龄18岁以上。•CT排除颅内出血。•影像学检查证实为大血管闭塞。•动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞24h内。•机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。AIS介入治疗禁忌症（参考静脉溶栓）•活动性出血或已知有出血倾向者。•CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。•血小板计数低于100×109/L。•严重心、肝、肾功能不全或血糖难以控制。•近2周内进行过大型外科手术。•近3周内有胃肠或泌尿系统出血。•药物无法控制的严重高血压。•预期差。患者的筛选•发病3小时内NIHSS评分≥9分，或发病6小时内NIHSS评分≥7分，高度提示大血管闭塞。•实施介入治疗前，推荐尽量使用无创影像检查（CTA、MRA）明确有无大血管病变。但在不明显延长时间的前提下。•不推荐影像学提示大面积脑梗死的患者，梗死体积≥70ml，或梗死区域＞1/3大脑中动脉供血区。此条主要从功能预后考虑。•单纯高龄的大血管闭塞的患者可以选择介入治疗。病例一•患者马××，男，67岁•主诉：意识不清1小时余•病史：1小时余前在室外活动时突然出现站立不稳，随即瘫倒在地，并意识不清，呼之不应，无发热、呕吐及肢体抽搐等，急诊入院，头部CT未见明显异常，同时由我院卒中小组人员会诊，急行头MRI+MRA示左侧脑室旁及左侧半卵圆中心急性梗塞、左侧大脑中动脉闭塞。病例一•查体：神志浅昏迷，稍烦躁，鼾声呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左侧凝视，鼻唇沟对称，伸舌不合作。左侧肢体刺激定位，右侧肢体刺激无运动，肌力检查无法合作，四肢肌张力可，双巴氏征阳性。CTMRI_DWI院前急诊检查MRI_T2MRI_Flair院前急诊检查MRA卒中小组评估•CT：排除脑出血，未见脑组织低密度。•MRI：DWI左侧放射冠区高信号，提示新发梗塞，T2和Flair在此区域未显示高信号，提示处于超早期。•MRA：左侧大脑中动脉闭塞。•患者症状的定位、定性特点和影像学吻合。•经过评估需要静脉溶栓。•同时准备急诊脑血管造影，必要时机械取栓术。取栓前第一次取栓第二次取栓手术次日复查病例一临床思考•对于大动脉急性闭塞，单纯静脉溶栓难以奏效，可果断桥接血管内治疗。•静脉溶栓和介入治疗应同时进行准备，需要一个完备的团队及良好协作。•此病人的责任血管机械取栓后未见到原位狭窄，考虑病因为栓子脱落急性栓塞。病例二•患者李××，男，61岁•主诉：突发左侧肢体无力2小时•病史：无明显诱因突发左侧肢体无力，约3分钟后自行完全缓解，伴头痛头晕、言语不清及恶心。•既往:有高血压病史多年。•入院查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征可疑阳性。•辅助检查：头颅CT：未见明显异常。•入院诊断：TIA•处理措施：NIHSS评分0-1分给予双抗血小板治疗。病例二院前急诊CT病例二•病情变化：入院4小时患者意识呈嗜睡，左侧肌力5-级，呈持续性，不能自行恢复。•处理措施：复查头颅MRI及CTA。•MRI提示脑梗死超早期，CTA提示右侧大脑中动脉重度狭窄。•由于患者已经服用抗血小板药物及低分子肝素钙，无法进行静脉溶栓。•与家属沟通，急诊脑血管造影。病情进展复查MRIDWIFLAIR病情进展复查CTA治疗前机械取栓后支架置入后一月后复查病例二临床思考•CTA的假象，CTA上表现为中动脉重度狭窄，但其实是闭塞，DSA证实M2以远的血管为大脑前动脉通过脑膜支吻合代偿，为逆向血流。•为何大脑中动脉急性闭塞，而患者症状偏轻，仅仅表现为轻瘫和嗜睡，考虑原因为侧支循环代偿。•给予机械开通并支架成形后患者症状能够好转，回顾分析考虑此次急性梗塞的原因是代偿不足，由于是急诊无法做PWI。•如果此支架为侧支循环的建立赢得了更多的时间，那么假设将来的某一时期，支架内再次狭窄甚至闭塞，可能再次手术处理的必要性就值得商榷，因为，空间换取了时间。病例三•患者李××，女，63岁。•主诉：发现意识不清1小时余•病史：1小时余前家属呼唤患者起床，发现呼之不应，伴口吐白沫，症状持续存在不缓解。•既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿病病史4年；扩张型心肌病病史4年。病例三•查体：122/60mmHg，浅昏迷，心律绝对不齐，右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟钝。肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。•辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。头颅MRI：1.右侧小脑半球及蚓部急性脑梗塞；2.胼胝体、桥脑、双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞。院前急诊CTDWIADCFLAIRT2院前急诊MRI急诊MRA处理措施•诊断为急性小脑梗塞，责任血管为基底动脉•入NCU，完善急诊常规抽血化验。•给予rtPA静脉溶栓，并同时沟通介入治疗。•静脉溶栓历时1小时，患者症状改善不明显。此时已经介入手术上台。•支架取栓，从股动脉穿刺到血流开通，历时35分钟。•病人术后当晚神志转为清醒。治疗前机械取栓后术后第三天复查MRI病例三临床思考•在条件允许的情况下，院前急诊行MRI+MRA检查为后续的静脉溶栓和血管内治疗提供了方向和风险评估。•后循环闭塞一旦发生危险程度极高，根据最新的急性缺血性脑卒中血管内治疗指南，介入机械取栓可在24小时内进行，因此在静脉溶栓的基础上，需要更加积极采取桥接血管内治疗。病例四•患者张××，女，28岁。•主诉：四肢无力9小时，加重6小时•病史：9小时前患者睡醒后出现四肢无力，尚能行走，行走不稳，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，6小时患者出现失语，肢体无力加重，急至港区医院治疗，急查头颅CT未见明显异常。患者症状未见好转，意识逐渐加深，急转我院。病例四•查体：神志昏睡，强刺激能够睁眼，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌张力减低，右上肢肢体肌力1级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力4级，双下肢病理征阳性。急诊MRI治疗前取栓支架打开机械取栓后1月后复查病例五•患者××，女，19岁。•主诉：言语不能、右侧肢体无力3小时余。•病史：患者3小时前被发现言语不能，伴右侧肢体无力，右手握持不牢，右下肢行走困难，无恶心、呕吐、发热，无肢体抽搐、意识障碍，无大小便障碍。追问病史2天前在当地医院行面部及双侧大腿抽脂整形手术。病例五•查体：双侧大腿及面部绷带包扎，鼻根部双侧下眼睑处淤青。神志清，精神差，运动性失语，双眼无眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，咽反射灵敏，饮水无呛咳，右下肢肌力3+级，右上肢肌张力4级，右侧肢体腱反射（+），右侧巴氏征阳性。深浅感觉查不配合。急诊MRI治疗前治疗后围手术期管理•药物准备溶栓药物：动脉溶栓推荐采用rt-PA，用量为静脉溶栓计算量的1/3，从微导管缓慢注射，速度通常为1mg/min。抗血小板药物：机械取栓术后常规口服抗血小板药物，急诊支架置入手术，从术中到术后24小时应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。然后口服双抗负荷量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）至少1个月，无禁忌症情况下推荐6个月。他汀类药物：行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物治疗。•血压管理：为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105mmHg以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20—30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg。常见并发症•出血转化•高灌注损伤•血管再闭塞•血管损伤、夹层•造影剂过敏•造影剂肾脏损害针对急性缺血性脑卒中，介入治疗逐渐成为有力武器。