脑损伤后癫痫发作的诊治

脑损伤后癫痫发作的诊治江苏省人民医院朱晓军癫痫（epilepsy，EP）？•是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍；•特征：突然，一过性；•表现：随异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多样表现。•原发性（功能性）：起因不明；•继发性（症状性）：能找到病因；–大发作（全身性发作）–小发作–精神运动性发作（复杂部分性发作，颞叶癫痫）–局限性发作一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散至身体一侧。•遗传因素所致•部分性或全面性发作•药物治疗效果好癫痫分类意识丧失，全身肌肉强直/阵挛性抽搐，口吐白沫；短暂（5-10秒）意识障碍，无全身痉挛，每日可多次发作，有时伴节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动1、单纯意识障碍发作：持续数秒至数分钟的意识障碍，精神活动与躯体运动停止；发作后不能回忆；2、认知发作：似曾相识（熟悉感），旧事如新（陌生感），失去亲近感，非真实感；3、情感发作：恐惧、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作；4、精神知觉性发作：错觉（自身与环境之间空间关系的变化），一般持续数秒；幻觉5、自动症：目的不明确的运动或行为发作，如进食性自动症，表情自动症，姿势自动症，刻板运动，梦游症，昼游症；发作后多不能回忆，持续数秒至数分钟。•各种原因的脑损伤所致，不同年龄的原因不一致•遗传因素起一定的作用•药物疗效较差导致癫痫的脑损伤原因•脑血管病•脑外伤•脑肿瘤•缺氧性脑病影响癫痫发作因素•觉醒与睡眠周期：全面性发作多在晨醒后及傍晚时发作（觉醒癫痫），有的在睡入后和觉醒前发作（睡眠癫痫），有的觉醒及睡眠时均有发作（不定期癫痫）；•内分泌改变：月经初潮发病，经前或经期发作频繁或加剧（经期性癫痫）；妊娠期发作或症状加重（妊娠癫痫）•诱因：发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳、饥饿；•药物：美解眠、丙咪嗪、戊四氮，突然撤除抗痫药；•刺激：视觉、听觉、嗅觉等；•精神因素：激动、受惊、玩牌等（精神放射性癫痫）癫痫辅助检查•EEG、BEAM、Holter：可见明确病理波、棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波；•头颅影像学检查•CSF检查外伤性癫痫•是颅脑损伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑损伤，发病率在0.5%～50%；•分类：–早期癫痫：一般发生于伤后1周内，占5%（1／3发生在伤后1小时内，1／3发生在24小时内，1／3发生在伤后2～7天）。病因可能由于颅内出血、凹陷骨折刺激、脑损伤愈合和继发脑损伤所致。约25%的早期癫痫病人发展为晚期癫痫。–晚期癫痫：出现于伤后1周以上至数年，多由于脑组织瘢痕形成、脑萎缩及颅内并发症(如血肿、脑脓肿等)所致。•外伤性癫痫发作的3个高峰：–伤后1个月–伤后半年–伤后1年。–绝大多数病例发作出现于伤后2年内；–5年以上无发作者，出现发作的机会则极小。如发作也要考虑其他因素存在。•外伤性癫痫的发生指标：–脑损伤部位：大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫，其中运动区的损伤尤易出现，且潜伏期短；其次是颞叶内侧损伤所致的精神运动型发作。–脑损伤类型：硬脑膜下血肿癫痫的发生率约为30%～36%，硬脑膜外血肿及额叶凹陷骨折的发生率为9%～13%。伤后有严重呼吸困难者癫痫的发生率要高。开放性脑损伤的发生率较闭合性者为高。脑穿通伤较非穿通伤癫痫的发生率高5～10倍。–脑损伤严重程度：一般说来，脑损伤的程度愈重，发生癫痫的可能性就愈大。–通常外伤性癫痫主要集中在青年，性别男多于女(约4∶1)。这可能与该组人群外伤发生率高有关。外伤性癫痫的发生机制•目前尚不完全清楚。–脑血循环的改变→神经细胞受到刺激→过度异常放电→脑细胞的O2、Glu↓→代谢产物↑、血脑屏障破坏→神经细胞损害↑→癫痫发作–脑膜-脑瘢痕和胶质增生→毛细血管↓，神经细胞破坏，↓神经元突起的新生；↓牵拉脑组织灰质缓慢萎缩–血脑屏障（运输及扩散血液和脑组织间化学物质）破坏；–神经元-胶质关系（离子缓冲系统，控制神经细胞膜内外离子使其保持平衡）破坏；–轴突侧支抑制系统（抑制神经细胞的兴奋性，促进细胞膜复极化）破坏；–生化改变：与乙酰胆碱结合能力↓，谷氨酸代谢↓，恢复和维持细胞内钾浓度的能力↓外伤性癫痫药物治疗原则•预防性服药不能阻止外伤性癫痫的发生；•一月内癫痫发作2次及以上者需服用抗痫药；•先用常用的药物，用一种并足够剂量开始，无效时逐渐加量，再无效时可联合用药；•药物治疗应连续，更换或增减均应逐渐进行，突然停药常可导致严重的癫痫发作；•定期检测是否达到有效血药浓度，并定期检查血象、肝功，如有过敏或中毒症状，应及时停药或换药。外科手术指证•经多次EEG检查证实一侧大脑半球有固定局限的癫痫灶；•病灶一般应在非功能区；•符号上述条件的病例经系统药物治疗无效。•手术总有效率在85%左右；•部分病人术后仍需服药，只是癫痫发作的次数显著减少。癫痫持续状态•指持续、频繁的癫痫发作，发作时间持续30分钟以上或连续多次发作，发作间期意识不恢复。•癫痫持续状态若在1-2小时内不能制止，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性作用而危及生命，或造成永久性脑损伤。•病因–不规范抗痫药治疗：突然停药、减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药、改用“偏方”、随意变更药物剂量或种类等，导致不能达到有效血药浓度。–脑器质性病变–急性代谢性疾病–诱发因素：发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药也可诱发。癫痫持续状态的治疗•护理–保护舌头：在出现先兆时，将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头；如果发作前未能放入，待患者强直期张口时再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。–保持呼吸道通畅：发作期平卧，松开衣领，头转向一侧，防止呛咳窒息。–不要掐人中。–不要强制性按压病人四肢，以免骨折和肌肉拉伤。•控制抽搐–安定：成人10-20mg，儿童0.25-1mg/kg，缓慢静脉注射至抽搐停止；随后将20-40mg加入葡萄糖液中以每小时10-20mg速度静脉滴注，连续10-20小时，日总量不超过120mg。–10%水合氯醛：成人25-30ml，儿童0.5-0.8ml/kg，加等量植物油保留灌肠。–异戊巴比妥钠：成人以0.5g+10ml注射用水，以50-100mg/分缓慢静注至发作停止；注射中注意呼吸心跳变化；•防治并发症–防止口舌损伤；–防止摔倒或从床上坠落；–保持呼吸道通畅；–减轻脑水肿：吸氧，利尿，脱水；–防止酸中毒–控制感染：预防性应用抗生素；–EEG监测–降温，纠正代谢紊乱（低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态）癫痫的鉴别诊断复杂部分性发作偏头痛症状痫性发作的明显症状，无头痛或较轻，突发短暂意识障碍有头痛发作史和家族史，无意识障碍EEG阵发性棘波或棘慢波综合波正常或少数出现局灶性慢波或局灶性尖波幻觉枕叶癫痫视幻觉为形象模糊轮廓和图形以闪光、暗点、视物模糊为主要特征高热惊厥颅内感染所致惊厥•6个月至5岁间发病，有显著遗传倾向；•惊厥发作前后小儿情况良好；•发作前均有发热，38.5℃—40℃或更高，多在发热初起温度上升时发作。•发作类型以全身强直阵挛发作为主，可分为两型：–简单型：发作为全身性，持续不超过10分钟，1日内仅发作1次，发作前后神经系统无异常；–复杂型：发作形式可呈部分性，持续15分钟以上，一日内发作2次或2次以上，发作前有神经系统异常。•癔病–多发生于青年女性；–发作前常有明显的精神因素，多在人多的场合发作或加重；–发作时，可有运动、感觉、自动症、意识模糊等类似癫痫发作的症状，症状富有戏剧性：双眼上翻，过度换气，四肢抽搐或强直挣扎，或叫喊哭叫，没有舌咬伤，一般没有尿失禁，很少自伤，对外界刺激有反应；–患者瞳孔大小及对光反应正常，无病理征；–发作时脑电图无异常；–发作持续时间可长达数小时，安慰和暗示治疗可终止其发作。以上可与癫痫鉴别。•晕厥–可类似癫痫，有发作性意识障碍及跌倒，尤其是惊厥性晕厥可伴有抽搐，应与癫痫鉴别。–晕厥发作多有明显的诱因，如久站、剧痛、劳累、见血、情绪激动和严寒、缺氧等，胸内压力急剧增高，如咳嗽、抽泣、大笑、用力、憋气、排便等也可诱发；–常有恶心、头晕、无力、震颤、眼前发黑等先兆；–发作时摔倒较癫痫为慢，血压下降，出汗，面色苍白且持续至后期，少见舌咬伤或尿失禁，有时可有脉搏不规则。–少数病人可有四肢强直阵挛性抽搐，但多发生于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。–晕厥发作后恢复较快，虽可有疲劳或嗜睡，一般无后遗症状。–晕厥发作时一般为广泛同步性慢波。•低血糖症–一般仅见于胰岛腺肿瘤或肥大产生的发作性昏迷和抽搐；–发作多在清晨或夜间，呈全身性或部分性运动性发作。–发作前有一系列前驱症状，如心悸、出汗、眩晕、饥饿、恶心、烦躁不安、行为异常等。–血糖及糖耐量检查可确诊。–脑电图在患者过度换气后可呈现异常，注射葡萄糖后症状可消失。–多次或严重的低血糖发作可引起脑的器质性损害，而继发或诱发癫痫。•低钙血症–当大发作和手足抽搦及喉痉挛并存时，均应考虑到低血钙症。–在婴儿和儿童中，低血钙症常常是癫痫发作的诱因；–血钙及血磷测定可以确诊。•发作性睡病–可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫。–根据其突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒征等四联征即可鉴别。规范化药物治疗癫痫的国际趋势和现状MONOTHERAPY单药治疗控制60％未控制40％控制10％未控制30％控制5％未控制25％SubstituteAED更换抗癫痫药物口服抗癫痫药物仍是目前大部分癫痫患者的主要治疗CombinationofAED’s联合抗癫痫药物临床试验中实验性的药物手术•药物治疗–大发作：苯巴比妥90-300mg/d，丙戊酸钠0.6-1.2/d，卡马西平600-1200mg/d等。–复杂部分性发作：苯妥英钠0.2-0.6/d，卡马西平0.2-1.2/d。–失神发作：氯硝安定5-25mg/d，安定7.5-40mg/d。–癫痫持续状态：安定10-20mg/次静注•用药原则–积极治疗原发病；–药物剂量从常用量低限开始，逐渐增至发作控制理想而又无严重毒副作用为宜；–给药次数应根据药物特性及发作特点而定；–一般不随意更换、间断、停用抗痫药，癫痫发作完全控制2-3年后，且脑电图正常，方可逐渐减量停药；–应定期药物浓度监测，适时调整药物剂量。–一线抗痫药：卡马西平，丙戊酸钠；加巴喷丁，拉莫三嗪，氨已烯酸，托吡酯；左乙拉西坦；–二线抗痫药：苯巴比妥，苯妥英钠；药物治疗误区•抗痫药副作用大，不敢吃；–抗痫药均存在不同程度的毒副作用，但在科学指导下，副作用能很好控制和解决；–如果不用药物治疗，任由癫痫发作，反而会加重病情，导致智力水平下降，丧失工作和生活能力。•抗痫药剂量越大控制越好；–苯妥英钠、卡马西平、妥泰、拉莫三嗪等药物的初始剂量要从小剂量开始，缓慢增加剂量，争取最小的剂量达到最好的效果。手术治疗•适应症–癫痫发作起源于脑的局灶部位，而致痫灶又位于非重要功能区，切除致痫灶后不发生新的神经功能障碍；–病灶在脑功能区或邻近部位，如果此处脑功能本身已有损害，而临床症状又不能恢复者，也可考虑手术治疗；–癫痫灶已经形成，抽搐发作频繁，无自行缓解趋势，造成脑组织进行性损害，病程在2-4年以上者；–长期正规服用抗痫药，并经血药浓度测定已达到有效浓度，但仍未获得显著疗效者。•方式–前颞叶切除术–大脑半球皮质切除术–大脑联合切断术–立体定位术–小脑电刺激疗法–微创分离型脑起搏器植入术–激光手术–迷走神经刺激疗法中药•石菖蒲：开窍豁痰，醒神益智；最常用•马蹄香：清热镇惊，消风散气；•钩藤：镇惊，降低大脑皮层兴奋性；预防和控制发作•牵牛子：泻水通便，消痰涤饮；•缬草：安神镇静，驱风解痉；•蜈蚣/全蝎：熄风止痉作用强，适用于癫痫发作引起的惊厥抽搐及口眼歪斜，但有一定毒性•僵蚕：熄风止痉，适用于肝风内动和痰热引起的癫痫病•地龙：熄风通络，清热镇惊；•蝉蜕/羚羊角/牛黄：凉肝熄风止痉，多用于癫痫抽搐证针灸•体针–主穴：背三针、鸠尾、筋缩、腰奇、间使、额三针、丰隆；–配穴：中脉、照海、神门、关元、三阴交、足三里、太渊、三冲、膻中、血海。•头针–取穴：癫痫