气管插管、切开及导管拔管指征

气管插管、切开及导管拔管指征重症医学科解剖特点•鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。解剖特点•口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。解剖特点•喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。解剖特点•气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。导管•男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。•口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用无气囊（cuff）插管。气管插管的适应症1.经鼻气管插管适应症•有自主呼吸，需要气管插管的病人•1婴幼儿、小儿行机械通气；2成人机械通气时间超过3天；3张口困难者需机械通气；优点•1、快捷，容易，成功率高，特别是在纤支镜引导下更容易。而且对病人体位要求不严，病人容易接受。2、管理容易，病人能够更加舒适，可以进食。3、并发感染少。4、不改变原气道结构，拔管容易。5、易于口腔护理，放置时间可以较长，甚至1－2个月。缺点•1、并发鼻窦炎。2、鼻粘膜坏死。3、咽后壁损伤或穿孔4、管径相对细一号左右可能增加气道阻力。5、多一步就是鼻腔麻醉收敛，只有极少数用得到纤支镜6、盲插和经纤支镜插用的时间会长7、颅内压增加禁忌证•绝对禁忌证：呼吸暂停或无自主呼吸的病人•相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。盲插（BLINDNASOTRACHEALINTUBATION）•NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。•盲插NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。病人的准备•高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。多采用头部后仰、肩部垫高的体位，同时根据气管导管管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整。鼻腔的准备•选择鼻孔，确保鼻腔畅通；•术前用药，即2％利多卡因加1％肾上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2％利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔或不用。鼻腔的准备•也可以用1％麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，用局麻药充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合剂镇静，也可以用芬太尼、异丙酚镇静，静脉注射芬太尼时要分次缓慢给药，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4％利多卡因溶液（2％的溶液也可以）2ml，行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉，防止病人在导管插入后剧烈呛咳，•术前还可以肌注阿托品或东莨菪碱，减少口咽部分泌物，避免病人误吸导管的准备•导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。插管•导管的斜面朝向鼻甲，轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感（阻力消失），向前送导管的同时，耳听导管口的气流音（病人呼吸气流），气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管，直至将导管送入气管内，此时导管在鼻孔处的刻度约22-26cm（成人）。确认深度合适后套囊充气、固定。确定导管位置•注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。2、经口气管插管•（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。注意事项：•（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。气管插管的禁忌症：•无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。问题解决•导管误入食管，多为头前屈过度，应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，•若插入一侧梨状窝,则需后退导管至气流最强处,旋转导管,左侧顺时针,右侧逆时针旋转多可成功,也可向同侧转头.•误入会厌谷，常为头位过度后伸，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管•导管误入咽后间隙，应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90度角，重行探插。别人经验•1:宜快勿慢.导管前端通过鼻道进入口腔后,即导管刻度在15cm左右时作一停顿,调整好导管弧度方向与人纵轴在一平面时,尽力抬起病人下颌,然后快速推进导管,一次入气管的机会有50%.•2:插哪侧偏哪侧.即经左鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜,经右鼻孔插则头向右偏一点.•3:右鼻左旋,左鼻右旋.即经右鼻孔插可拿着导管尾部适当地逆时针左旋,经左鼻孔插时则可拿着导管尾部适当地顺时针右旋,注意事项•术中及时吸痰和吸氧•切勿勉强。盲插困难时，要及时改为明插或经口插，切勿延误时间造成病人的缺氧或更严重的后果。明插•喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。明插•或使用电子喉镜明插•将鼻气管导管插入鼻腔内（图1A）•取舌正中位将镜片插入患者的口腔内（图1B）•在显示器上依次可见到舌根、腭垂、会厌，并可见到位于口咽部的鼻气管导管前端（图1C）•将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜，以在显示器上显露喉部（图1D）•在显示器监视下将鼻气管导管插入气管内直至合适的深度（图1E、图1F）•撤出喉镜•连接呼吸机（图1H）。如何预见和处理困难的气管插管•（1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口＜2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampaticlass），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI；•（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。•（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。•（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。如何预见和处理困难的气管插管•（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。•（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。•（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。如何预见和处理困难的气管插管•（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。•（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。3.气管切开术的手术指征•①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者；•②严重的支气管粘液漏者；•③合并ARDS需要机械通气者；•④合并严重脑外伤或脑水肿者；•⑤气管插管留置时间超过24小时者。行气管切开术，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，方便纤支镜检查及机械通气。但气管切开术亦增加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可以避免的。•⑥.持续昏迷短时间内难以清醒者（昏迷时间大于6小时，估计24小时不能清醒）。•⑦.伴有后组颅神经麻痹，颅底骨折出血较多CSF漏明显者。•⑧.慢性呼吸道疾病，痰多不易咳出或有误吸者。•⑨.合并有严重胸部损伤，特别是多根多处骨折和反常呼吸。•⑩.因呼吸道不畅不能维持正常血氧饱和度。拔管的指征•1)拔管:所有需要插管的指征消除，即气管分泌物明显减少，患者意识恢复，自主呼吸恢复良好，吞咽、咳嗽反射良好，双肺呼吸音正常，呼吸频率成人14〜20次分，通气量恢复到正常水平，脱离吸氧后无明显缺氧现象，PaO2正常。•2)间歇指令通气的频率10次分，压力型呼吸机的气道峰压18mmHg，吸30%氧时血气基本正常，潮气量大于300ml，呼吸频率小于30/min。•3)意识恢复，可合作保护气道；肌力完全恢复。呼唤患者有睁眼、抬眉、张口、举手等反应。拔管需注意•1)拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。•2)拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拔，一同拔出。•3)拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后方可离开。•应警惕原已存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。感谢聆听！