心脏性猝死的预防

心脏性猝死定义2008年，美国心脏协会/美国心脏病学会/心律学会（AHA/ACC/HRS）发表共识，仍然采用“国际疾病分类”第十版的概念，将心脏性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定义为：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。在西方国家冠心病可能占猝死原因的80％，约20％～25％的冠心病以猝死为首发表现。冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率在30～40万/年。心脏性猝死流行病学我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总基数大，十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病调查结果近期发表在JACC杂志上。第一次得出我国的心脏性猝死发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年，男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。心脏性猝死流行病学（JACC，2009，Vol54,）目前认为心脏性猝死的危险因素包括：曾有过心脏骤停的幸存者，曾有过室性心动过速发作，曾发生过心肌梗死，冠心病，有心脏骤停的家族史，任何原因引起的左心室射血分数低下，慢性缺血性心脏病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，扩张型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，长QT综合征，致心律失常性右心室发育不良，以及Brugada综合征。心脏性猝死的危险因素Brugada综合征(Bs)根据ECG异常分为三种类型(图1)，Ⅰ型:右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐渐下降，但仍在基线上≥1mm，T波正向或双向，呈马鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。这三种类型的ECG表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以相互转变。心脏性猝死危险分层一缺血性心脏病冠心病是目前最常见的心血管疾病。75％的心脏性猝死患者被确认为心肌梗死后。50％以上的心脏性猝死者无明显冠心病表现，即猝死为第一症状。尸检病理资料显示，有3/4的心脏性猝死者发现至少1支以上冠状动脉有≥90％的狭窄病变。另有2/3的尸检病例中可见陈旧性心肌梗死病灶。心脏性猝死危险分层前降支近端严重狭窄为心脏性猝死的高危病变因素。临床研究观察到，不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低≥2mm者和过去有原发性心室颤动的冠心病(无心肌梗死)患者，在心脏复苏后1年内约30％复发心室颤动而猝死；冠心病等心脏病患者心室颤动阈值降低的因素有：过度吸烟、过度疲劳、过度激动，均可加重心肌缺血和增加儿茶酚胺的释放，而致室颤发生诱发心脏性猝死。心脏性猝死危险分层二心力衰竭大约50％的充血性心力衰竭患者死于突发的心律失常。心脏性猝死患者与心脏功能有关。以下因素可能和心力衰竭患者易发生心脏性猝死有关：(1)心功能分级：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用。心功能Ⅱ级者年病死率为5％～15％，心功能Ⅲ级者年病死率为29％，而心功能Ⅳ级者年病死率为30％～70％。心脏性猝死危险分层(2)左室射血分数(LVEF)：是一个客观测定患者心功能的指标。LVEF35％以下，可作为心肌梗死后发生心脏性猝死最重要的预测指标。此外心力衰竭患者有频发的室性心律失常，特别是室性早搏连发、多源性室性早搏、室性心动过速，则心脏性猝死发生率增高。心脏性猝死危险分层三心肌病1.肥厚性心肌病心脏性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常见原因。大约有10％的肥厚性心肌病患者被认为有心脏性猝死的危险性。心脏性猝死危险分层肥厚性心肌病猝死高危患者：(1)室颤存活者；(2)自发持续性心动过速；(3)未成年猝死的家族史；(4)晕厥史；(5)运动后血压反应异常，收缩压不升高反而降低者；(6)左室壁或室间隔厚度≥30mm；流出道压力阶差50mmHg。50％以上的肥厚性心肌病高危患者10年内将发生心脏性猝死。此外，肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因。2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一种以心律失常、心力衰竭、心源性猝死为表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。心脏性猝死危险分层ARVC心脏性猝死发生的高危患者：(1)以往有心脏骤停事件发生；(2)存在晕厥或记录到血流动力学障碍的室性心动过速；(3)经超声心动图或心脏核磁证实的严重右心室扩张；(4)累及左室，如局限性左室壁运动异常或扩张伴有收缩功能异常；(5)疾病早期即有明显症状，特别是有晕厥前症状者。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层四心律失常恶性室性心律失常是引发心脏性猝死的最主要危险因素。恶性室性心律失常是指有血流动力学异常，可能恶化为室性心动过速或室颤的室性心律失常，通常又称为致命性心律失常。心脏性猝死危险分层恶性室性心律失常包括：(1)频率在230次/min以上的单形性室性心动过速；(2)心室率逐渐加快，有发展成心室扑动或室颤的趋势的加速型室速；(3)室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；(4)多形性室速，发作时伴晕厥；(5)特发性心室扑动或室颤。室性心律失常的分类Lown分级的最大局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发和复杂程度,而忽略了患者心脏和全身整体的临床情况。即使发生室颤的急性心肌梗死患者,相当数量的室颤发作前并无Lown提到的频发及(或)复杂室性早搏“警报”信号,见表1。室性心律失常的分类2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防指南把室性心律失常按临床特点、心电图表现和疾病单元进行分类,见表2,更能反映患者室性心律失常的危险程度。按临床特点按心电图表现按疾病单元血流动力学稳定慢性冠心病无症状非持续性室速心衰轻微症状持续性室速先天性心脏病血流动力学不稳定束支折返性室速神经紊乱晕厥前期尖端扭转型室速心脏结构正常晕厥室扑婴儿猝死综合征心脏骤停室颤心肌病SCD心脏性猝死危险性的评估一)有创性分层方法：心内电生理检查（EPS）EPS用于评估晕厥和心律失常的关系，宽QRS波的鉴别诊断，以及评价ICD的适应征，对心梗后非持续VT、左室射血分数（LVEF）0.40的患者进行危险评定。EPS阳性（诱发出持续性室速）的患者SCD发生率33％，而阴性患者SCD的发生率为4％。虽然EPS是预测SCD的重要指标，但敏感性和特异性不够，而且为有创性检查，因此限制了它的应用。心脏性猝死危险性的评估二）无创性分层方法：是临床普遍应用的危险预测和分层的方法。包括影像学（测定左室射血分数）、心电图和动态心电图、运动试验等四类检测手段。检测指标为：（1）左室射血分数（LVEF）；（2）心电图QRS波群时限；（3）QT间期及QT离散度；（4）信号平均心电图（SAECG）；（5）短程心率变异性（HRV）；（6）动态心电图记录室性早搏和非持续性室性心动过速；（7）长程心率变异性；（8）窦性心率震荡；（9）运动试验——运动能力和NYHA分级；（10）运动试验——心率恢复情况和恢复期室性心律失常；（11）T波点交替；（12）压力感受器敏感性（BRS）。心脏性猝死的预防冠心病、心肌梗死是SCD最主要的病因，占到80％以上。而SCD占到冠心病死亡的50％。随着我国人口老年化的进展，冠心病发生率的增加，急性冠脉综合征和缺血性心肌病患者的增多，中国将来SCD的预防工作中，冠心病患者SCD预防是关键。心脏性猝死的预防SCD的预防随着偱证医学的发展，经历了从药物向器械治疗的转变，分为一级预防和二级预防。20世纪80年代开展的多个大规模、多中心、随机双盲的临床试验如CAST-Ⅰ、CAST-Ⅱ、SWORD等均显示除β受体阻断剂外几乎所有的抗心律失常药物不能降低器质性心脏病患者的总死亡率和SCD的发生率。因此采用抗心律失常药物来预防心脏性猝死之路走进了死胡同。心脏性猝死的预防植入型心律转复除颤器（ICD）能够迅速、有效转复室速、室颤，有效防止SCD。20世纪90年代一系列有关SCD的二级预防和一级预防多中心临床试验（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT及SCD-HeFT）证实ICD是惟一可靠的心脏性猝死的预防方法。心脏性猝死的预防19801985199019952000与心脏骤停有关的实验与心衰高危患者有关的实验与MI后高危患者有关的实验心脏性猝死的预防基于上述临床试验的结果，ACC/AHA/HRS和ESC均将ICD的治疗列为SCD的一级预防和二级预防的首选治疗方法。目前国际上ICD的治疗已从二级预防转为一级预防和二级预防，且以一级预防为主的策略上来，2009年美国ICD的植入量就达到35万台。对于SCD的一级预防，首先应当重视基础疾病的防治。引起SCD病因绝大多数是冠心病，占SCD的50％~70％，其次是非缺血性心肌病(扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、心脏瓣膜病、长QT综合征、抗心律失常药物的致心律失常作用等。心脏性猝死的一级预防因此对于冠心病的一级预防措施，如降脂治疗、戒烟、控制糖尿病及降压对于预防SCD最为重要。对于冠心病者行必要的血运重建术；对先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗，对缓慢心律失常者植入心脏起搏器，对快速性心律失常者行射频消融术等。去除各种诱因：如纠正电解质紊乱(尤其是低、高血钾者)，保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。心脏性猝死的一级预防大量的循证医学证据证实植入式心脏复律除颤器（ICD）是预防SCD最为有效的手段。因此2008年ACC/AHA/HRS最新公布的ICD应用指南中推荐ICD作为Ⅰ类适应证用于心力衰竭患者SCD的一级预防。心脏性猝死的一级预防此外，亦有临床试验证实了ICD治疗对LQTS、Brugada综合征、肥厚型心肌病和ARVC等患者SCD的预防作用。2008年ICD应用建议也支持ICD选择性应用于这部分人群。心脏性猝死的一级预防心脏再同步治疗（CRT）能够改善心室收缩不同步的中重度心力衰竭患者的心功能，降低死亡率。COMPANION研究证实，与单纯CRT治疗相比，同时具备CRT和ICD功能的CRT-D可进一步降低患者的全因死亡率，因此对于这一部分患者的SCD一级预防建议植入CRT-D。心脏性猝死的一级预防2008ACC/AHA/HRSAH和ESC发布的ICD治疗指南中对冠心病心脏性猝死高危人群的一级预防作出了明确的描述：①心肌梗死患者内科血运重建术后40天或心脏外科搭桥术后6个月，左心室功能不良（LVEF≤0.35），心功能Ⅱ/Ⅲ级，接受长期优化的药物治疗，预期良好存活≥1年的患者。心脏性猝死的一级预防②缺血性心肌病患者，如0.35≤LVEF≤0.40，心电监测有非持久性室速（NSVT），应接受电生理检查，如能够诱发持久性室速或室颤，应接受ICD的预防治疗。临床工作中冠心病患者心脏性猝死高危人群如出现下列情况（不明原因的晕厥、非持久性室速、LVEF≤0.3、24小时动态心电图每分钟室性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死风险。心脏性猝死的一级预防SCD的二级预防主要针对于SCD的幸存者，防止其再次发生SCD。近年来，埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的应用和发展已经对SCD的治疗产生了深远的影响，ICD能明显降低SCD高危患者的病死率，是目前防止SCD的最有效方法之一。SCD二级预防临床研究包括AVID试验、CASH试验和CIDS试验。心脏性猝死的二级预防AVID试验是第一个大规模多中心、随机、前瞻性研究。试验入选患者包括：①自发性心室颤动复苏成功者，②持续性室性心动过速伴晕厥；③LVEF40％并严重血流动力学障碍症状；④对已进行血运重建患者，LVEF40％。1016例患者被随机分为ICD治疗组和抗心律失常药物治疗组，药物治疗主要采用胺碘酮或索他洛尔。心脏性猝死的二级预防随访（18.2±12.2）个月，结果显示，未校正病死率：ICD治疗组15.8％±3.2％，抗心律失常药物治疗组24.0％±3.7％。AVID