危重患者的血流动力学监测-协和

床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测北京协和医院ICU隆云•基本理论•容量反应性-----动态指标•器官平衡------EVLWI/PVPI•治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸我才不管别人说什么，我关心的是….心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力休克的血流动力学分类•低动力型休克•高动力型休克MAP=CI*SVRIMAP=CI*SVRISVRICI一二三四休克的分类•低血容量性•心源性•分布性•梗阻性各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓AContinuumtoSevereDiseaseGoldenHourandSilverDay•DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDs•Morbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD感染性休克的特征•充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药•循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持•充足的液体复苏•充足的氧输送•血管收缩药•组织水平缺氧理想的血流动力学监测•持续、可重复性•简洁、微创•人文---反应性•器官平衡CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉冰水注射股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBVEVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolumePICCO测定的参数脉波连续测定•每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)•动脉压(AP)•心率(HR)•每搏量(SV)及指数(SVI)•每搏量变化(SVV)•外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法•心输出量(CO)及指数(CI)•胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)•全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)•血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)•心功能指数(CFI)反映前负荷----静态与动态指标static•RAP/CVP•PAOP•RVEDV•LVEDAdynamic•inspiratorydecreaseinRAP[RAP]•expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]•respiratorychangesinpulsepressure[PP]•respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]容量反应性（FluidResponsiveness）•SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数RVEDVI90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex138mL/m2thelackofresponse肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素•PEEP•三尖瓣返流•血管活性药物•右室功能不全•心室顺应性•液体分布无反应组的原因•高静脉系统顺应性•低心室顺应性•心室功能障碍动态指标与容量反应性ArterialPressurePPmaxPPminAmJRespirCritCareMed2000;162:134-8respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.评价肺水肿原因•心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)Chest2007;131;964-971InflammatoryvscardiogenicpulmonaryedemaPVPI=EVLWI/PBVAclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071早期集束化治疗•早期血清乳酸水平测定•抗生素使用前留取病原学标本•急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗•如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，•如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；•液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。•积极的血糖控制•糖皮质激素应用•机械通气患者平台压30cmH2O血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988隐匿性低灌注•血压不是复苏的终点•尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良•在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后治疗终点•CVP•MAP•CO•SvO2•LACTATE•TissueO2&CO2SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性氧输送deathlife阈值氧需氧需与氧输送VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2血乳酸范围•重症患者乳酸正常值2mmol/l•高乳酸血症定义为2–5mmol/l•乳酸性酸中毒5mmol/l伴有代谢性酸中毒乳酸性酸中毒的原因及分类•代谢紊乱•组织缺氧•药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoods•TypeApoortissueperfusion•TypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion早期乳酸清除率从初始发现到６hr乳酸下降的百分比•119ptswithseveresepsisorsepticshock•Survivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642,CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642阈值氧输送氧输送依赖区.非依赖区氧需乳酸血乳酸与氧输送治疗评估，再治疗再评估小结•血流动力学类型•容量反应性•器官平衡---血管通透性•隐匿性低灌注