危重患者识别和处理

危重患者的早期识别和处理肝胃病区赵亚2016年5月23日认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要内容Content早期识别危重患者的重要性重症患者的转运案例介绍—案例1•患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸•术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......15小时后转入ICU36小时后死亡案例介绍—案例2•患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫…….8小时后患者死亡案例介绍—案例3•患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的信誉避免医疗纠纷，增强自我保护病人医护医院早期识别危重患者的重要性什么样的病人算是危重病人？•危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人•经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。•58%入住ICU1小时内行气管插管。•34%入住ICU时有休克表现。•25%在转运过程中无相应吸氧等措施。•死亡率超过30%我院急诊入ICU患者情况认识危重患者的早期信号和症状没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现没有突然发生，只有突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。危重患者的识别•多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况2.面色如何3.氧饱和度多少4.心电图显示如何5.血压多少6.询问病史及近数周病情等脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒症六衰竭体温脉搏呼吸血压神智瞳孔氧合尿量皮肤黏膜生命八征危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应解决方案常规检查•血气分析•血糖•血常规，肝肾功电解质，凝血图•胸片危重患者的初始评估和早期治疗与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏40或140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO290%,呼吸频率5或40次/分或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg50mmHgPaCO251-60mmHg60mmHgpH7.2-7.37.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血压收缩压181-240mmHg收缩压240mmHg危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculationDdisabilityEexposeIntJGenMed.2012;5:117–121ABCDEIntJGenMed.2012;5:117–121ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症救命但暂不对因但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩急救原则——先救人再治病呼吸困难---适宜的体位立即开放气道给予有效的吸氧大出血---立即彻底止血建立有效通道快速补液扩容心悸---端坐体位有效吸氧建立有效通道昏迷---开放气道有效吸氧建立有效通道濒死状态---立即呼救仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤药物除颤支持疗法与高级手段—呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋外接氧流量10to12L/min无氧气储气袋--O2浓度50%接氧气储气袋—O2浓度100%气囊/球体单向阀鸭嘴阀出气阀进气阀支持疗法与高级手段—内分泌系统案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L餐后1小时：7.8-9.0mmol/L餐后2小时：3.9-7.8mmol/L危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒危重患者的转运转运中的风险循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞中枢神经系统颅内压增高、烦躁、抽搐其它骨折、出血•患者病情•设备方面•医护人员通气设备呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足输注设备药物不够，电池不足静脉通道断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”监护仪功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落其它吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源转运前未测生命体征未进行权衡及意外评估未提前通知相关科室做好充接收准备转运前未作好充分的准备工作运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理下列情况禁止转运1.心跳、呼吸停止2.紧急插管指征，但未插管3.血液动力学极其不稳定危重患者的转运•决策与知情同意•护送人员•设备•转运前的准备•监测与治疗•转运交接沟通、知情同意与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。院内转运由主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同意并签字。护送人员•接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．并根据转运的具体情况选择恰当的转运人员•转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等)•病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成设备建立最低要求的转运设备及药物1.监护设备：包括心电、血压、Spo22.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等设备转运前的准备A评估患者的气道安全性B患者呼吸状态C转运前应保持两条通畅的静脉通路•低血容量患者难以耐受转运•控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳定后方可转运。转运前的准备转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：创伤患者高热惊厥、癫痫颅内高压肠梗阻安置胃管、尿管如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流转运的监测与治疗•必须监测HR、BP、SPO2、R•密切监测患者各项生命体征•保持呼吸道通畅•保证生命支持设备工作稳定、正常运转•保证各种管道固定、通畅转运交接•核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断•因“……”入院，当时病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过***处理，用了***药，现在病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。•静脉通路、管道•入量***，出量***，引流液的颜色、性状•辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名不断提升自我能力能力基础理论病情观察急救复苏专科护理情绪管理康复技术仪器操作知识获取勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤Takehomemessage•呼吸急促是早期最重要的独立预测指标•代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号•常规检查必不可少•稳定生命体征•良好评估与规范的转运流程能使患者更安全感谢聆听