神经内科系统h疾病护理常规1

1第一节神经内科疾病一般护理常规一、概念：神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。二、临床特点：病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状.三、护理目标(一)防止压疮等并发症。(二)能自我调整情绪。(三)最大限度重返社会。四、护理问题(一)自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。(二〉身体移动障碍与瘫痪有关。(三)感知改变与感觉缺失有关。(四)清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。(五〉吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。〈六)呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。(七)语言沟通障碍与沟通障碍，舌无力，讲话不清有关。(八)营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。(九)潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。五、专科评估(一)意识、生命体征、瞳孔和肢体运动。(二)瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。(三)癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。(四)消化道有无出血。六、护理措施(一)常规护理1.心理护理关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。2.活动指导出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧床，床头抬高15°～30°，偏瘫患者，保持肢体功能位，给予被动肢体康复训练.3.饮食给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽困难者可行鼻饲。(二)专科护理1.瘫痪病人要加强基础护理，避免压疮，肺部感染，泌尿系感染的发生，禁用热水袋，以防烫伤。2.眩晕的病人卧床休息。3.癫痫发作的病人及时给镇静剂，专人守护，防止意外发生。4.体温高的患者应及时物理降温，必要时可行人工冬眠低温疗法。25.消化道出血者，遵医嘱给予止血剂，严重腹胀者可行胃肠减压。6.呼吸肌麻痹者，备好气管切开用药，必要时行人工辅助呼吸。(三)病情观察1.观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动。2.呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。七、健康教育(一)环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。(二)饮食指导1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。(三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。(四)心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。树立与疾病斗争的信心。(五)医疗护理措施的配合1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如限制探视，戒烟、戒酒等。八、急危重症的观察及处理脑疝(一)观察呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。(二)处理1.立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。2.呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。第二节脑梗塞一、概念：脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。二、临床特点：急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。三、护理目标(一)防止各种并发症的发生。(二)患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。四、护理问题(一)身体移动障碍与神经肌肉受损有关。(二)语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。五、专科评估(一)言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。(二)主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。3(三)日常活动是否受限。六、护理措施(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.(二)常规护理1.心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.卧位平卧位，以增加脑部的血液供应。3.定时翻身，防止压疮的发生。4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。(三)瘫痪肢体的护理1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。(四)病情观察1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。七、健康教育(一)环境创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休息。(二)饮食指导1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。2.戒烟酒。(三)日常活动1.劳逸结合，避免过度劳累。2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。(四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。(五)医疗护理措施的配合1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。八、危重期的观察及处理(一)观察1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。2.观察有无中枢性的高热。3.观察有无上消化道出血和呃逆。4.注意高颅压，防止脑疝。(二)处理1.绝对卧床休息，平卧位。2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。3.持续低流量吸氧。44.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。第三节脑出血一、概念：指非外伤性脑实质的出血。约占全部脑卒中的20%～30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。二、临床特点：起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。三、护理目标(一)积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。(二)加强护理，预防并发症。(三)积极给予康复指导和训练，降低致残率。(四)进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。四、护理问题(一)排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍，中枢神经紊乱有关。(二)便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。(三)体温过高与出血吸收有关。(四)营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。(五〉身体移动障碍与偏瘫有关。(六)有脑疝的危险与颅内压增高有关。五、专科评估(一)意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。判断力、计算力是否正常。(二)语言沟通障碍与病人沟通有困难，失语、说话困难，能听懂不能表达。(三)偏瘫影响活动，用肌力0～5级表示。六、护理措施(一))执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.(二)常规护理1.活动为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床2～4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静剂，使其安静。2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。53.饮食低盐低脂的食物。急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。有消化道出血者应禁食，使情绪稳定利于患者康复。4.心理护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。(三〉特殊护理1.颅高压护理(1)体位颅内压增高者，床头抬高15°～30°，昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。(2)降温每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。(3)保护脑细胞及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无外渗，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量2～3L/分。2.大、小便护理(1)对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。(2)尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤剌激，发生压疮。(3)由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生便秘。3天以上未大便应给予灌肠。3.瘫痪的护理注重肢体摆放及功能锻炼。(1)急性期应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症(如肩手综合征)。(2)恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。(四)病情观察1.观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。2.观察生命体征的变化。3.保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。七、健康指导(一)环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视、陪护人员，避免声光剌激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。(二)饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多饮水，确保大便通畅。(三)日常活动急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。6(四)心理护理避免情绪激动及过度紧张、焦虑。对疾病要有认识，不要独处，有事可以向他人倾诉，保持血压的稳定。(五)医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。八、急危重症的观察和处理(一)脑疝1.观察(1)注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。(2)观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每15～30分钟测量一次并记录。2.处理(1)立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250～500ml。(2)抬高床头15～30°呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。第四节脑室出血一、概念：脑室出血分原发性和继发性，原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破人脑室者。继发性指脑实质出血破人脑室者。二、临床特点：意识障碍明显加重，常呈深昏迷，脑膜剌激征明显；体温增高，呼吸、脉搏频率与节律改变，眼球浮动，眼球分离瞳孔针尖样缩小；颅内压增高，常合并脑疝等，死亡率相当高。三、护理目标(一)认真观察生命体征和瞳孔变化，及早发现脑疝。(二)积极抢救，保存个体。(三)加强护理，预防并发症。四、专科评估(一)意识障碍意识障碍的程度，持续时间长短。(二)感染高热的持续时间和给予降温后的反应。(三)脑疝意识由浅入深，瞳孔由小变大固定，对光反应消失，呼吸变慢或潮式呼吸。五、护理问题(一)体温过高与感染、体温调定点上移有关。(二)有脑疝的危险与出血量有关。(三)有感染的危险与机体抵抗力降低(意识障碍)有关。六、护理措施：轻型脑室出血症状不显著，护理内容同脑出血的护理措施。七、健康教育(一)环境安静，光线柔和，减少陪护探视人员，避免感染。7(二)饮食以鼻饲流食为主，注意流食的量、温度、种类(根据热卡计算)。观察有无咖啡色胃内容物或黑便。八、危重期的观察和处理(一)观察1.观察生命体征的变化。2.观察有无消化道出血及呃逆。3.观察神志、瞳孔的变化。4.有无脑疝的征象。(二)处理1.当出现一侧瞳孔缩小，意识障碍加重，这是脑疝初期的表现;继而扩大，光反射消失，对侧瞳孔也扩大，呼吸变慢出现潮式呼吸并有暂停，或呈叹息样呼吸，这是脑疝后期的表现。初期及时给予20%甘露醇快速、准确、静脉滴入250ml～500mL2.保持呼吸道通畅，清除口腔分泌物，舌