住院病历书写要求-张庆宪

郑州大学第一附属医院住院病历书写要求呼吸重症医学科张庆宪主任郑州大学第一附属医院第一部分基本要求文字清晰记录准确签名及时排列正确郑州大学第一附属医院文字书写要求使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录用中文无中文译名用外文或通用外文缩写文字工整字迹清晰表述准确语句通顺出现错字时用双线划在错字上保留原记录清晰可辨医师书写用蓝黑墨水或黑墨水修改注明修改时间签名用红墨水郑州大学第一附属医院药名书写要求用中文通用名或英文国际非专利名如选用特定的产品可在其后括号内写出商品名尽量避免使用习惯名如西地兰安定丁胺卡那霉素速尿先锋霉素Ⅴ等规范使用生理盐水等药名郑州大学第一附属医院医疗文书书写要求实习医师试用期医师书写的病历需由本院注册的医师审阅修改并签名进修医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历重要医疗文书由中高级职称医师审核签名上级医师可修改审核下级医师书写的医疗文书中级及以上职称医师书写的医疗文书非必需由高级职称医师审核郑州大学第一附属医院诊断书写要求书写完整诊断尽可能包括病因诊断病理解剖和病理生理诊断有几种疾病并存时按主要疾病并发病伴发病排列待查病例可书写某某待查如发热待查其下方列出可能性较大的诊断出院诊断与住院病案首页填写诊断一致郑州大学第一附属医院医师签名要求医师签名应清晰可辨识使用印章或打印姓名应同时附有签名医师书写的医疗文书签名用笔与书写用笔色泽一致首次需注明职称非医师自己书写的医疗文书签名用红笔在医疗文书中未显示职称时签名前应注明职称上级医师审核签名应在规定时间内完成郑州大学第一附属医院打印病历要求病历按照规定的内容录入并及时打印由相应医务人员手写签名统一纸张字体字号及排版格式打印字迹应清楚易认符合病历保存期限和复印的要求病历编辑过程中按照权限要求进行修改已完成录入打印并签名的病历不得修改病历内容不得出现“拷贝”情况郑州大学第一附属医院检查报告单内容和排列要求报告单填写内容齐全签名完整显示正常值病区自行检查化验需出具报告单审核和签名符合要求小型化验检查报告单按时间顺序粘贴于病历纸上可用红笔标明异常指标大型检查报告单按时间顺序排列于小型化验单之前郑州大学第一附属医院运行病历排列要求体温单长期医嘱单和临时医嘱单入院记录和病程记录特殊记录知情同意书大型检查报告单小型化验检查报告单入院证和住院病案首页郑州大学第一附属医院归档病历排列要求住院病案首页和入院记录病程记录和特殊记录知情同意书大型检查报告单小型化验检查报告单长期医嘱单和临时医嘱单体温单郑州大学第一附属医院病历评价要求严禁涂改伪造病历记录修改时在错处用双划线标识修改处注明修改日期及修改人签名各种记录有书写医师亲笔签名并字迹清楚不得摹仿或代替他人签名病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名病案号等）患者一般信息记录准确无误字迹清楚页面整洁病历排序正确不缺页少页病历内容客观准确不得互相矛盾病历中严禁拷贝错误郑州大学第一附属医院第二部分内容与项目要求记录内容齐全无重要项目缺项郑州大学第一附属医院住院病历基本项目入院记录和出院记录住院病案首页首次病程记录和日常病程记录上级医师查房记录长期医嘱单和临时医嘱单检验粘贴单和检查报告单知情同意告知书体温单和护理记录郑州大学第一附属医院手术病历项目术前讨论和术前小结手术同意书和委托书麻醉同意书和麻醉术前和术后访视记录术前备血和输血治疗同意书手术医嘱和术后（重开）医嘱手术安全核查记录手术记录麻醉记录手术清点记录术后首次病程记录郑州大学第一附属医院疑难病历项目入院二周内未能确诊或处置困难者主管医师对病例讨论的要求疑难病例讨论记录疑难病例讨论主持人小结意见在病程记录中的记载主管医师对讨论意见的执行记录病程记录显示疑难病例的诊治结果郑州大学第一附属医院危重和死亡病历项目危重医嘱和死亡医嘱病危或病重的告知及医师和患者家属签名每次抢救的记录末次抢救中的死亡情况记录显示死亡时间和死亡依据死亡病例讨论记录死亡记录郑州大学第一附属医院输血病历项目备血医嘱和输血医嘱输血治疗同意书病程记录中有关每次输血的记载每次配发血报告单及输血编码标签手术中输血在手术安全核查记录单手术记录单和麻醉记录单术后记录中的记载郑州大学第一附属医院产科病历项目产妇的入院记录和出院记录产妇的产程和生产记录病程记录新生儿出生记录新生儿住院情况记录新生儿医嘱单体温单新生儿出院记录郑州大学第一附属医院重症监护病历项目会诊记录和入重症监护室记录或入院记录危重医嘱和危重告知记录操作记录和抢救记录会诊和病例讨论记录病重（病危）患者护理（监护）记录出重症监护室记录或出院死亡记录郑州大学第一附属医院会诊和转科病历项目多种疾病或非专科疾病患者需有会诊或转科会诊医嘱会诊记录（单）会诊内容在病程记录中的显示转出（科）记录和转入（科）记录转科医嘱和转科后重开医嘱转出（科）记录中会诊内容的显示郑州大学第一附属医院侵入性诊疗操作或特殊检查治疗病历项目侵入性诊疗操作或特殊检查治疗专项告知同意书侵入性诊疗操作或特殊检查治疗医嘱侵入性诊疗操作记录原由和执行与指导医师的姓名职称操作过程和操作后观察注意事项病程记录中有关侵入性诊疗操作结果和特殊检查治疗的记录郑州大学第一附属医院长期住院或更换医师病历项目管床医师每月对病情及诊疗情况进行阶段小结交接班记录转科记录术前小结可代替阶段小结主管医师发生变更时书写交接班记录交班记录由交班医师书写接班记录由接班医师书写郑州大学第一附属医院入院不足24小时病历项目24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录病程记录包括首次病程记录出院或抢救或死亡情况记录长期医嘱单和临时医嘱单检验粘贴单和检查报告单体温单郑州大学第一附属医院第三部分格式要求入院记录病程记录特殊记录知情同意书医嘱单郑州大学第一附属医院入院记录格式要求病史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名一般项目主诉现病史相关病史既往史个人史婚姻史月经和生育史家族史郑州大学第一附属医院主诉书写格式有症状或体征时记录主要症状或体征和持续时间简明扼要不超过20个字能导出第一诊断原则上不用诊断名称代替郑州大学第一附属医院现病史书写格式发病情况和诱发因素主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠饮食等一般情况的变化郑州大学第一附属医院现病史评价要求现病史与主诉相关相符有起病时间与诱因有主要症状体征的部位时间性质程度伴随症状与体征描述有鉴别诊断意义的阴性症状与体征有疾病演变情况入院前诊治经过及效果有一般情况（饮食睡眠二便等）郑州大学第一附属医院相关病史书写格式既往史既往一般健康状况心脑肺肝肾等重要的疾病史手术外伤史输血史重要传染病史药物过敏史个人史生活习惯嗜好和职业地方病接触史不洁性生活史婚姻史月经生育史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女月经状况孕育情况家族史三代人健康疾病及死亡情况有无类似或家族遗传疾病郑州大学第一附属医院再次或多次入院记录书写格式主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史郑州大学第一附属医院体格检查书写格式记录基本项目体温脉搏呼吸血压一般情况皮肤黏膜全身浅表淋巴结各系统体格检查要点头部及其器官颈部胸部（胸廓肺部心脏血管）腹部（肝脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统等专科体格检查项目按视触叩听等顺序详细检查郑州大学第一附属医院专科情况书写格式外科应记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及相关情况妇科应记录女性生殖器相关情况神经科应记录头颅病变的定性定位和病变范围郑州大学第一附属医院体格检查评价要求项目齐全填写完整正确心界及某些阳性体征（如脾大等）必要时用图表示与主诉现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分专科检查情况全面正确（限有专科要求的病历）郑州大学第一附属医院辅助检查书写格式入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按时间顺序记录检查结果如系在其他医院所作检查应当写明医院名称及检查编号无辅助检查时可写空项或暂缺郑州大学第一附属医院入院记录的质量评价初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录主诉与现病史一致现病史内容齐全初步诊断合理诊断疾病名称规范主次排列有序药物过敏史详细准确书写医师与审核医师须签全名郑州大学第一附属医院病程记录格式要求病程记录为分段连续性记录第一段为首次病程记录首行左起书写记录日期重要记录标明书写时间居中标明重要记录的名称另起行空两格书写记录内容末行近右侧医师签名郑州大学第一附属医院病程记录间隔时间要求入院首次病程记录（8小时内）主治医师查房记录（48小时内）出现病情变化随时记录并注明时间病危患者至少每天记录一次病重患者至少每二天记录一次病情稳定患者至少三天记录一次出院当日有病程记录郑州大学第一附属医院首次病程记录书写格式第一行起始写记录的日期和时间居中写“首次病程记录”第二行起记录病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下一步诊治措施进行分析具体的检查及治疗措施安排医师在末行由近右侧签名并标明职称郑州大学第一附属医院首次病程记录评价要求由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史体检及辅助检查归纳提炼写出病例特点要求重点突出逻辑性强拟诊讨论紧扣病例特点写出对诊断的分析思考过程阐述诊断依据及鉴别诊断必要时对治疗中的难点进行分析讨论针对病情制定具体明确的诊治计划体现出对患者诊治的整体思路郑州大学第一附属医院上级医师查房记录书写格式首行居中书写医师查房记录注明查房医师的姓名和职称查房记录内标明医师查房指示及内容记录医师签名和查房医师签名由查房医师书写的记录可无标题及查房指示但签名时需注明职称郑州大学第一附属医院上级医师查房记录要求主治医师首次查房记录显示补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等主治医师查房记录间隔视病情和诊疗情况确定对病情的分析和诊疗意见等同时有科主任或（副）主任医师查房记录对病情的分析和诊疗意见等郑州大学第一附属医院上级医师查房记录评价要求上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成记录上级医师查房对病史有无补充查体有无新发现对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分析明确诊疗措施评价诊疗效果副主任以上医师日常查房记录有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见对确诊困难或疗效不确切的病例召集有关人员进行疑难病例讨论主治医师查房记录每周2次以上副主任医师查房记录每周1次以上郑州大学第一附属医院术前小结书写格式第一行居中书写“术前小结”患者姓名性别年龄简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项手术者术前查看患者相关情况已行术前讨论的小结意见郑州大学第一附属医院术后首次病程记录书写格式第一行居中书写“术后首次病程记录”患者姓名性别年龄手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后生命指标监测结果和处理措施术后应特别注意观察的事项郑州大学第一附属医院抢救记录书写格式第一行居中书写“抢救记录”记录日期和时间病情变化情况和危急值抢救时间(具体到分钟)抢救措施和知情告知参加抢救的医务人员姓名及职称郑州大学第一附属医院死亡时抢救记录书写要求病情变化和上级医师指导抢救情况对病人家属的病情告知抢救措施经过和抢救时间确认死亡的证据死亡诊断和死亡直接原因郑州大学第一附属医院围手术期记录评价要求有术前小结择期中等以上手术有手术者参加的术前讨论记录有手术者术前查看患者的记录有手术前一天病程记录有麻醉师术