H7N9诊疗方案讲解

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）1禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。普遍对热敏感，加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。病原学2RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;368:1888-97.病原学H7N9禽流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。3流行病学传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。潜伏期：多为7天以内，也可长至10天传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。4人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较LeiZhou,RuiqiRen,LeiYang,etal.WPSARVol8,20172016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期本次病例数增幅速度高于以往影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道5人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,n(%)87/97(90)659(85)活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触72/87(83)457(69)家庭或邻里养殖禽类10/87(11)163(25)职业暴露5/87(6)39(6)LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,etal.WPSARVol8,2017四分之一感染者为农民禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29(25)210(27)退休23(20)184(24)家务劳动或无业22(19)91(12)其他职业40(35)290(37)6发病机制和病理H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死透明膜形成间质内血管增生；血管内血栓形成肺气肿及肺大泡形成HuangJB,LiHY,LiuJF,etal.JThoracDis.2015;7(12):E672-7.75(1.0-15.0)5(0.5-21.0)2(0.5-19.0)6.8(0.5-19.0)7(0.5-23.0)8(1.0-51.0)14(8.0-24.0人感染H7N9禽流感患者感染历程接触禽类发病就诊入院出现ARDS抗病毒治疗确诊死亡8GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.少数为轻症(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;368:1888-97.DennisKMI,etal.BMJ2013;临床表现人感染H7N9禽流感的两种临床类型9人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n(%)87/97(90)506/592(86)发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2(1–3)1(0–4)发病到住院时间4(2–5)4(3–7)发病到确诊时间9(6–10)8(6–11)发病到进行抗病毒治疗时间5(4–6)6(4–8)临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,etal.WPSARVol8,201710*重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。影像学表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液11Hai-NvGao,Hong-zhouLu,BinCao,etal.NEnglJMed2013影像学表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天12GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.13病变范围快速增大ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.14恢复期出现纤维化或组织牵拉表现ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月15病原学检查PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查16易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄≥65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T≥39℃）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等17H7N9禽流感感染患者需要综合治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。18被批准的抗流感病毒药物药物范围用药途径适用年龄（美国）病毒耐药主要副作用金刚烷胺（M2I）A型口服≥1yr普遍1中枢神经/血糖金刚乙胺（M2I）A型口服≥1yr普遍1血糖/中枢神经奥司他韦（NAI）A+B型口服≥3wk罕有2血糖扎那米韦（NAI）A+B型吸入≥5yr很少痉挛帕拉米韦（NAI）A+B型静脉输入无罕有血糖，↓WBC注：1H3N2,pH1N1,部分H5N1和H7N9;2除了季节性H1N1,2008-919即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗延迟使用神经氨酸酶抑制剂（发病2天内）VS未使用神经氨酸酶抑制剂重症成人患者即使在发病48小时后进行抗病毒治疗仍可获益MuthuriSG.LancetRespirMed.2014;2(5):395-404.20抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量备注奥司他韦成人及1岁以上儿童75mg,pobid不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精神事件扎那米韦7岁以上人群10mg(分两次吸入)，q12h合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用帕拉米韦成人300-600mg,ivqd支气管炎、咳嗽等、中枢神经系统不良反应抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长金刚烷胺类药物金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗21目前尚无联合治疗可更多获益的证据考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗回顾性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗奥司他韦+帕拉米韦奥司他韦单药P抗病毒治疗到病毒转阴时间（天）76.50.67抗病毒治疗2天时病毒载量下降（log10/ul)0.690.000.06治疗后进展为ARDS比例28/36（77.78%）23/43（63.89%）0.30院内病死率17/39(43.59%)11/43（25.58%）0.11ZhangY,GaoH,LiangW,etal.BMCInfectDis.2016,10;16:76.22重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间虽然在有限的研究中高剂量(150mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(≥10d)23不宜使用大剂量激素治疗纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数58(45-68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗COX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率CaoB,GaoH,ZhouB,etal.CritCareMed.2016;44(6):e318-2824CaoB,GaoH,ZhouB,etal.CritCareMed.2016;44(6):e318-28不宜使用大剂量激素治疗经倾向性评分匹配患者年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响：大剂量激素增加患者30/60天病死率，小剂量激素无明显影响25治疗加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治：热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱26重症病例的综合治疗采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。27防控与隔离根据呼吸道及密切