血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常和脂蛋白异常血症湖南师范大学附属岳阳医院内分泌科李振华副主任医生Dyslipidemia内容血脂异常的治疗血脂异常的诊断与鉴别诊断血脂异常的临床表现和实验室检查血脂异常的分类方法血脂和脂蛋白概论中性脂肪血脂血脂、脂蛋白和载脂蛋白类脂血脂不溶于水或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症甘油三脂（Triglyceride,TG)胆固醇（Cholesterol,CH)固醇（sterol)类固醇（steroids）磷脂（Phospholipid,PL)鞘脂（Cholesterolester,CE)血脂、脂蛋白和载脂蛋白载脂蛋白：血脂的转运载体脂蛋白：血脂+载脂蛋白Dyslipidemia脂蛋白（Lipoprotein）的结构脂蛋白：存在于血浆中，用于转运脂类。血浆中脂蛋白成微粒状，表层由少量的胆固醇、磷脂和载脂蛋白构成，核心主要为胆固醇和甘油三脂载脂蛋白的分类高密度脂蛋白低密度脂蛋白中密度脂蛋白极低密度脂蛋白CM超速离心法分类水合密度(g/ml)颗粒直径（nm）主要血脂来源主要功能乳糜颗粒（CM）0.9580~500TG小肠转运外源性TG到外周组织，与胰腺炎相关极低密度脂蛋白（VLDL）0.95~1.00630~80TG肝脏转运内源性TG到外周组织中间密度脂蛋白(IDL)1.006~1.01927~30TG、CHVLDL分解LDL前体低密度脂蛋白(LDL)1.019~1.06320~27CHVLDL和IDL分解转运CH到外周组织，导致动脉粥样硬化主要因素高密度脂蛋白（HDL）1.063~1.218~10CH、PL肝脏和小肠逆向转运CH，与冠心病负相关各类脂蛋白区别Dyslipidemia•血脂代谢：指的就是脂蛋白代谢过程。•包括：内源性途径、外源性途径和胆固醇逆转运途径•参与这一代谢过程的主要因素有：血脂、脂蛋白及其代谢载脂蛋白脂蛋白受体脂蛋白代谢酶脂蛋白代谢Dyslipidemia胆固醇代谢•胆固醇在体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成。•胆固醇主要用于合成胆酸、类固醇激素和维生素D，由肠道排出，肝肠循环。食物（小肠）CM内源性胆固醇胆固醇胆酸类固醇维生素D肠道Dyslipidemia甘油三酯代谢外源性内源性•外源性甘油三酯主要构成CM内源性甘油三酯主要构成VLDL，•甘油三酯是机体的恒定能量来源，储存于脂肪组织•脂肪组织中的脂肪可被脂肪酶分解为FFA和甘油，进入循环后供能脂蛋白代谢－－外源性代谢途径•外源性代谢途径：指饮食中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程游离脂肪酸（FFA）脂蛋白酯酶（LPL）CMCM残体CM及其残体参与LDL和HDL的形成载脂蛋白E受体Dyslipidemia乳糜微粒（CM）的代谢主要功能：将外源性的甘油三酯运送到肝脏和脂肪组织LDL受体相关蛋白（LRP）在外周组织供能LPLCMCM残体CM及其残体参与LDL和HDL的形成食物FFA•颗粒大，甘油三脂含量90%，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎•CM残粒可被巨噬细胞摄取，可能与动脉粥样硬化有关Dyslipidemia脂蛋白代谢－－内源性代谢途径•内源性代谢途径：肝脏合成的VLDL转变为中间密度脂蛋白(IDL)和LDL；以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程脂蛋白酯酶（LPL）游离脂肪酸（FFA）载脂蛋白E受体肝外细胞Dyslipidemia极低密度脂蛋白（VLDL）的代谢LPLFFA在外周组织供能LDL内源性胆固醇内源性甘油三酯合成VLDL主要功能：将内源性的甘油三酯运送到肝外组织，向外周组织间接或直接提供胆固醇FFAFFA在外周组织供能FFA•是冠心病的危险因素•内源性甘油三脂含量最多的脂蛋白，占55%IDLDyslipidemia低密度脂蛋白（LDL）的代谢LDL（主要含内源性的胆固醇）VLDLLPLFFA在外周组织供能主要功能：将内源性的胆固醇运送到肝外组织•是导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白；胆固醇含量最多的脂蛋白约占50%•LDL3为小而致密的LDL，具有更强的动脉粥样硬化作用IDLDyslipidemiaHDL的代谢：胆固醇逆转运途径激活LPLHDL激活LCATCM胆固醇酯进入HDL内形成球状HDLVLDL（磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶）血胆固醇降低分解主要功能：将外周组织中包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏再循环或以胆酸形式排泄•HDL具有抗动脉粥样硬化作用合成Dyslipidemia脂蛋白代谢总结胆固醇胆汁酸各类脂蛋白的临床意义CM：CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。VLDL：血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。IDL：血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。LDL：是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，经过氧化或其他化学修饰后的LDL，致动脉粥样硬化能力更强。HDL：是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。DyslipidemiaDyslipidemia脂蛋白异常血症的病因及分类分类方法病因分类表型分类临床分类病因：凡引起脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等均可导致血脂异常Dyslipidemia表型分类（了解）分型血浆脂蛋白变化血脂变化ⅠCM↑胆固醇↑TG↑↑↑ⅡaLDL↑胆固醇↑↑ⅡbLDL及VLDL同时↑胆固醇↑↑TG↑↑ⅢCM残粒和VLDL残粒↑胆固醇↑↑TG↑↑ⅣVLDL↑胆固醇↑TG↑↑ⅤVLDL及CM同时↑胆固醇↑TG↑↑↑Dyslipidemia临床分类类型TCTGHDL-C高CH血症↑↑→→高TG血症→↑↑→混合型高脂血症↑↑↑↑→低HDL-C血症→→↓病因分类•原发性高脂血症：•大部分原因不明，散发性，为多基因与环境综合作用的结果，是代谢综合症的一种。少数为基因缺陷所致的家族性疾病•家族性LPL缺乏症•家族性ApoC－II缺乏症•家族性高胆固醇血症（LDL受体缺陷）DyslipidemiaDyslipidemia病因分类•继发性血脂异常系统疾病药物所致糖尿病、肾病综合征、多囊卵巢、库欣等长期大量噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、β受体阻断剂Dyslipidemia临床表现（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底。Dyslipidemia临床表现（二）动脉粥样硬化Dyslipidemia实验室检查包括血脂和血浆脂蛋白检查。•血脂检查：血甘油三酯（1.7mmol/L）血浆胆固醇（5.2mmol/L）高密度脂蛋白（0.7-2.0mmol/L）低密度脂蛋白(3.4mmol/L)Dyslipidemia诊断和鉴别诊断（一）询问病史和查体。包括家族史、饮食习惯、其他疾病史和用药史。查体注意黄色瘤和脂血症眼底。（二）重点对象：•有动脉粥样硬化病史者•有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者•有动脉粥样硬化族史者•有皮肤黄色瘤者•有家族性血脂异常者Dyslipidemia诊断标准合适边缘升高异常总胆固醇mmol/L＜5.25.2~6.19≥6.2高密度脂蛋白胆固醇mmol/L≥1.0＜1.0甘油三酯mmol/L＜1.71.7~2.29≥2.3低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（计算值）＜3.43.4~4.09≥4.1中国成人血脂异常防治指南（2016）治疗治疗原则根据（动脉粥样硬化性心血管疾病）ASCVD危险程度决定干预策略降低LDL-C作为首要干预靶点调脂首选他汀类药物治疗治疗血脂异常的目的在于防止缺血性心血管疾病发生危险分层TC:5.18~6.19mmol/lLDL:3.37-4.12mmol/lTC≥6.22mmol/lLDL≥4.14mmol/l无高血压且其他危险因素3个低危低危高血压或其他危险因素≥3个低危中危高血压且其他危险因素≥1个中危高危冠心病及等危症高危高危血脂异常危险分层方案其他危险因素包括：高血压、吸烟、低HDL血症、肥胖、早发缺血性心肌病的家族史、年龄（男45,女55岁）危险等级启动生活方式调脂启动药物调脂治疗目标值低危TC≥6.22LDL≥4.14TC≥6.99LDL≥4.92TC＜6.22LDL＜4.14中危TC≥5.18LDL≥3.37TC≥6.22LDL≥4.14TC＜5.18LDL＜3.37高危TC≥4.14LDL≥2.59TC≥4.14LDL≥2.59TC＜4.14LDL＜2.59极高危（ACS或缺血性心血管疾病合并DM）TC≥3.11LDL≥2.07TC≥3.11LDL≥2.07TC＜3.11LDL＜2.07血脂异常患者开始启动调脂治疗及目标值治疗Dyslipidemia生活方式调脂一日需要的总热量＝理想体重×每公斤理想体重所需热量•增加有规律的体力活动；•限制酒精摄入；•戒烟；•限制盐的摄入；药物调脂1.他汀类：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂目前临床上应用最广的、最重要的调脂药物适应症：高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症、ASVCD不良反应：耐受性较好消化道反应如腹痛、腹泻、恶心、呕吐出现肝脏转氨酶升高，且呈剂量依赖性肌病：包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解，可使肌酸激酶升高药物剂量（mg/d）降低LDL能力阿托伐他汀10mg39%洛伐他汀4031%普伐他汀4034%辛伐他汀20-4035-41%瑞舒伐他汀5-1039-45%药物调脂2.贝特类：苯氧芳酸类适应症：高甘油三脂、或以高甘油三脂为主的混合型高脂血症不良反应：消化道反应如消化不良、胆石症等转氨酶升高肌病，特别是联用他汀类药物时禁忌症：严重肝病、严重肾脏病、孕妇、儿童、哺乳期代表药物：非诺贝特、苯扎贝特药物调脂3.烟酸类：B族维生素类适应症：高甘油三脂、或以高甘油三脂为主的混合型高脂血症不良反应：面部潮红、瘙痒胃肠道反应偶见肝功能受损、高尿酸血症等禁忌症：慢性活动性肝病、活动性消化系溃疡、痛风、DM禁用代表药物：阿昔莫司（乐脂平）药物调脂4.胆酸螯合树脂类：碱性阴离子交换树脂适应症：高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合型高脂血症不良反应：消化道反应如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘代表药物：考来烯胺、考来替泊、考来维仑5.其他类：依折麦布、普罗布考、鱼油、中药、以及新型调脂药物等。药物调脂治疗监测：1、调脂过程一般是长期，甚至是终身2、非药物治疗者，达标前每3~6个月复查血脂，达标后每6~12个月复查一次3、药物治疗者，达标前6周内复查血脂、转氨酶、心肌酶，达标后6~12个月复查一次。如3~6个月内未达标的应调脂降脂药物，或者联合降脂药物，并在调整后6周内再次复查血脂、转氨酶、心肌酶。其他治疗1.外科手术治疗2.脂蛋白血浆置换预防：1.普及健康教育2、提倡均衡饮食3、增加体力活动及体育锻炼4、预防肥胖5、避免不良生活习惯思考题1、什么是血脂、脂蛋白？2、各类脂蛋白的密度和大小有什么不一样？3、LDL和HDL各有什么特点？4、高脂血症治疗有哪些？5、他汀类药物的主要作用和不良反应有哪些？40谢谢