血气分析临床应用-张晨美模板

血气分析儿科临床应用浙江大学医学院附属儿童医院张晨美概述血气分析的测定，已被广泛应用于临床各科，特别是在危重病人抢救中占重要地位。它有助于了解病情、鉴别诊断、观察疗效和估计预后。通过血气分析，能对病人的通气功能，换气功能主要是缺氧和二氧化炭潴留情况及机体的酸碱状态，电解质紊乱的程度有一个较全面的了解。各种疾病中出现的不同类型的、单纯或复合型的酸碱失调，可以根据血气分析作出正确判断，以利于找出病因并给予及时恰当的处理。这是提高疗效的一个重要组成部分。同时，PH值是估计预后的主要特征之一，即pH值愈低，纠正愈困难，预后愈差。PH值【正常参考值】7.35~7.45或(35～45mmol/L)【异常结果分析】﹥7.45为失代偿碱中毒﹤7.35为失代偿酸中毒PaCO2二氧化碳分压PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。反映肺通气的指标，正常平均为5.33kPa（40mmHg）【正常参考值】4.65~6.0kPa（35～45mmHg）【异常结果分析】PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒呼吸代偿。PCO2降低为换气或通气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒呼吸代偿。实际和标准碳酸氢盐SB指体温37℃时，PaCO2为40mmHg，SaO2100％条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。一般不受呼吸因素影响，受肾脏调节。被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。AB是指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量。AB受呼吸和代谢性双重因素的影响。AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐影响的程度。呼吸性酸中毒时，AB＞SB；呼吸性碱中毒时，AB＜SB。【正常参考值】21~27mmol/L二氧化碳总量TCO2是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总含量，其中95％为HCO3一结合形式，少量为物理溶解的C02。它的浓度主要受代谢因素的影响，呼吸因素对TCO2也有影响。【正常参考值】24~32mmol/L缓冲碱缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱（阴离子）的总和；包括HCO3－，HPO4－，Hb和血浆蛋白。HCO3－是BB的主要成分，几乎占一半（24／50），BB不受呼吸因素、CO2改变的影响，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情祝下，其增减主要取决于SB。【正常参考值】45~55mmol/L剩余碱与碱不足BE是指血液在37℃，PCO240mmHg，Sa02100％条件下滴定至pH7.4所需的酸或碱量，反映缓冲碱的增加或减少，需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。【正常参考值】-3~3mmol/L氧分压PO2是指血液中溶解的氧分子所产生的压力，正常人为从9.97～13.3kPa。氧分压与细胞对氧的利用有密切联系。【正常参考值】9.97~13.3kPa(75～100mmHg)缺氧，PO2降低，＜10.6kPa(80mmHg)为轻度缺氧；＜7.9kPa(60mmHg)为中度缺氧；＜5.3kPa(40mmHg)为重度缺氧。＜2.6kPa(20mmHg)以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。氧含量氧含量是指每升动脉血含氧的mmol数。包括物理溶解的02和Hb结合的02两部分，是判断缺氧程度和呼吸功能的重要指标。【正常参考值】8.4~9.9mmol/L氧饱和度SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比,即Sa02=HbO2／Hb，以百分率表示，其大小取决于PO2。正常人动脉血SaO2为93％～98％，静脉血为60％～70％。【正常参考值】93~98%P50血液SaO2与PO2的关系；呈S形曲线。称为氧离曲线，当SaO2在50％时的P02称为P50，正常参考值约为3.60kPa（27mmHg）血液Sa02受Hb对02的亲和力的影响，有许多因素可使氧解离曲线的位置移位【正常参考值】3.29~3.99kPa【异常结果分析】曲线右移，P50＞3.99kPa（29mmHg）时，Hb与02的亲和力降低，O2的释放容易，有利于组织摄取氧。曲线左移，P50＜3.29kPa（25mmHg），表示Hb与02有高度的亲合力，即02的摄取力加强，但不利于组织摄氧二氧化碳结合力CO2Cp是静脉血标本分离血浆后，与正常人肺泡气（PCO2＝5．33kPa，PO2＝13．3kPa）平衡后测得血浆中HCO3－所含CO2量，正常为22～31mmol／L（50～70vol／L），它主要是指血浆中呈结合状态的CO2，反映体内的碱储备量，其意义与SB基本相当，在代谢性酸碱平衡失调时，它能较及时地反映体内碱储备量的增减变化。【正常参考值】22~31mmol/L动脉血气分析六步法•[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性•[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的pH估测与[H+](mmol/L)pH[H+]pH[H+]pH[H+]7.001007.25567.50327.05897.30507.55287.10797.35457.60257.15717.40407.65227.20637.4535[第二步]是否存在碱血症或酸血症？•pH7.35酸血症•pH7.45碱血症通常就是原发异常•但即使pH值在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒•需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱•pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？•在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同•酸中毒--呼吸性pH↓PaCO2↑•酸中毒--代谢性pH↓PaCO2↓•碱中毒--呼吸性pH↑PaCO2↓•碱中毒--代谢性pH↑PaCO2↑[第四步]原发异常是否产生适当的代偿通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）•异常预期代偿反应校正因子•代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2•急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]•慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=24+[(PaCO2-40)/3]•代谢性碱中毒PaCO2升高=21+0.7x(∆HCO3-)±1.5•急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=24-(∆PaCO2/5)•慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=24-(∆PaCO2/2)[第五步]计算阴离子间隙•AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2•正常的阴离子间隙约为12mEq/L。•对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。•低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L•（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）•如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒[第六步]•ΔAG=测得的AG-正常的AG•预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]•如果预计的[HCO3-]＜22,合并其它酸中毒•如果预计的[HCO3-]＞26,合并其它碱中毒•22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。Case•12岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？•Na+=128K+=5.9Cl-=94HCO3-=6PCO2=15PO2=102pH=7.19BG=324•Step1:数据是否相符合？•Step2:碱血症还是酸血症•Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？•Step4:在代偿范围内吗？•预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。•Step5:阴离子间隙aniongap:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=2812。即高AG性代谢性酸中毒。•Step6:ΔAG=28-12=16预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=16+6=22在22-26之间。因此，该病人是单纯代谢性酸中毒。•结论：糖尿病酮症酸中毒。1）代谢性酸中毒临床上最常见，主要由于机体产酸过多、排酸障碍、碱性物质损失过多所致。机体产酸过多常见于糖尿病、饥饿等所致酮症；高热、外伤、严重感染、休克、缺氧等使乳酸等有机酸增加；各种原因导致的慢性肾功能障碍和肾小管泌H+、泌NH3能力降低，致固定酸排出减少；重度腹泻、肠吸收不良综合征、肠瘘造成大量HCO3-丢失，而使pH降低；此外，大量摄入钾（大量输库存血），通过肾增加排K+，减少排H+或抑制H2CO3形成亦可导致酸中毒。•酸中毒发生后，缓冲系统与细胞内外电解质交换首先参与调节，但发挥作用有限。当pH明显降低（Ph＜7.35）时，刺激呼吸中枢增加呼吸频率与呼吸幅度，加快CO2排出，减少血中H2CO3，以增大HCO3-/H2CO3比值。最大代偿能降到10mmHg。肾代偿调节主要方式排酸、回吸收HCO3-增多，一天后即可达高峰，泌H+、泌NH3加速，NH4+合成及H+、Na+交换增多，固定酸和有机酸排出增加，如肾功能正常，排酸量可达平时的5~10倍。实验室检查：•血气分析HCO3-降低，•AB下降值=SB下降值，•BE负值增大，•PaCO2正常或降低，最低可降至10mmHg,•pH降低或正常。•CO2-CP降低。•AG升高2）呼吸性酸中毒其发生机制为各种原因所致肺泡通气不足，机体代谢产生的CO2不能顺利排出，致PaCO2升高机制通过缓冲系、细胞内外电解质交换和肾回吸收HCO3-增加进行代偿调节以恢复HCO3-/H2CO3的正常比值。缓冲系调节可在30分钟内完成，而肾代偿过程很慢，至少需经3~5天代偿反应方能达到高峰。实验室检查：①急性呼吸性酸中毒：PaCO2升高，pH下降或正常，HCO3-正常或轻微增加（3~4mmol/L）,BE基本在正常范围。血K+可增高，余均正常。②慢性呼吸性酸中毒：PaCO2增高，pH正常或降低，HCO3-增加，在预计代偿范围内，AB＞SB，BE正值可增大。血Cl-降低，K+增高或正常.。注意事项(1)选好采血部位，掌握好进针角度．采血部位和方法可影响检验的结果。临床上常采用桡动脉、肱动脉、足背动脉或股动脉。一般来说以桡动脉为最多。股动脉较粗容易误人股静脉，特别对严重缺氧者，此时凭血样颜色难以区别是动脉血还是静脉血，采用桡动脉比较方便，只要摸到桡动脉搏动，以45角进针，自动回血。(2)及时送验血样取好后，不宜久置，常规要求20分钟内检验科应报告出结果。血样随温度及时问的改变而变化，一般情况下，温度越高，时间越长，其PO2、PH下降，而PCO2增高，其原因是血样在一定的温度下，仍在进行新陈代谢．不断消耗氧，产生二氧化碳，应引起注意。体温对PH影响较大，因此在做血气分析时一定要测采血时的体温，这一点在临床上往往被忽视。(3)采血时血样应与空气隔绝因混合空气气泡的血样，气泡中的氧和二氧化碳与血液中的氧和二氧化碳互相交换平衡，导致血液的PH、PO2、PCO2测量不准。1个大气压的干燥空气其PO2和PCO2分别为159和0.3mmHg，这与血液中的PO2和PCO2形成显著的压力梯度，故不难理解标本必须隔绝空气的原因。标本暴露于空气产生的误差通常是PH偏高，PCO2↓、PO2↑。因此，标本采集后针头应立即用橡皮塞封住。(4)采血时患者必须处于安静状态任何影响病人安静的因素均可破坏患者的稳定状态，恐惧、疼痛、不合作等可使肺泡通气量增加，结果使PH↑、PO2↑、PCO2↓，特别对PO2、PCO2影响更大。因此，采血时应耐心细致解释，以取得病人的合作，避免误差。(5)正确抗凝为避免血凝固可加用肝素生理盐水溶液抗凝，临床大多采用1ml空针，抽吸少量肝素液，然后将针管竖直，针芯拉到适当位置，使肝素液湿润注射