颈椎后纵韧带骨化的手术治疗

颈椎后纵韧带骨化的手术治疗颈椎后纵韧带骨化(OPLL)在亚洲人群中较为多见，但其他人种也是有发生。后纵韧带骨化可以造成脊髓压迫。目前研究发现在后纵韧带骨化发展过程中有多个基因和疾病和其相关。对这类患者，诊断时应当全面评估患者的病情和神经功能，并获取详细的颈椎影像学资料，如X片，CT，及MRI。对仅有轻微或无症状的患者，可行单纯的保守治疗；但若患者有严重的脊髓症状，或者有严重的椎管狭窄，则需要通过手术进行椎管减压。后纵韧带骨化可以通过前路（椎体次全切除，融合）或者后路（椎板切除，融合或者椎板成形术）或者前后路联合等手术入路进行，手术最佳入路的选择取决于后纵韧带骨化的范围，颈椎矢状位排列，椎管狭窄的程度，和早先颈椎部位的手术病史。若后纵韧带骨化占椎管面积的50-60%时，行单纯前路手术可以获得较好的临床功能预后，但该手术方式难度较大，并发症发生率也较高。后路手术更容易操作，减压也更侧地，但是随着后期患者后纵韧带骨化的进展，有可能出现疾病的恶化。后纵韧带骨化（OPLL）是指椎管内的后纵韧带被钙化组织替代，从而诱发椎管内脊髓压迫和神经功能恶化的一种疾病。该疾病首先由日本学者报道，是目前东亚人种中导致脊髓病的较为常见的一种病因。文献报道，日本人该病发生率为1.9%-4.3%，而亚洲其他人群的发病率在3.0%。近些年的研究发现，后纵韧带骨化并不是人种特异性的疾病，其在全世界范围人种均有发生，其发生率为0.1%-1.7%。对后纵韧带骨化的患者进行治疗时需要临床医生充分了解OPLL的病理生理学，疾病的临床症状和影像学特征，并且熟悉OPLL手术治疗的基本原则和策略。病理解剖和病理生理学后纵韧带起于C1椎体前弓，向尾侧延伸至骶骨；其临床功能是对抗脊柱的过屈。OPLL发生的病理学过程是，韧带上的成软骨样或者成纤维样梭形细胞增生，伴韧带内局部的血管组织浸润，从而导致后纵韧带退变和韧带肥大。而后，退变的后纵韧带出现软骨内骨化，韧带被成熟的板状骨替代。人体的部分基因，局部组织的特征性改变，合并的内科疾病等因素均会对OPLL的发生产生一定的影响。OPLL在亚洲人群中多发，并且有家族聚集倾向，提示其可能有遗传倾向性。和OPLL发病可能相关的疾病基因如表1所示。上述基因结构和和调节因子与韧带的发育，组成韧带的血管、细胞调节相关。表1：和OPLL疾病发展可能有关的基因内科疾病也可对OPLL的发展产生影响。约50%的OPLL白种人群合并有弥漫性、特发性的骨骼肥大症。低甲状旁腺素症，低磷血症佝偻病，高胰岛素血症，肥胖等是人群发生OPLL的危险因素。BMI和胰岛素指数与OPLL累及的椎体节段有直接相关性，提示这类疾病可以从一定程度上加剧疾病进程。有趣的是，对糖尿病患者进行严格的空腹血糖和HbA1C水平控制并不会降低OPLL的发生风险，提示是机体的胰岛素抵抗而不是血糖水平是OPLL发生的危险因素。病史有OPLL疾病的患者，通常在50-60岁这个年龄段发病，男性发病患者是女性的两倍。大部分患者在诊断时即出现神经症状，约28%-39%的患者完全符合脊髓病的诊断标准。这类疾病通常呈进行性、隐匿性进展，但也有约15%的患者是因急性创伤后检查发现。临床症状是否进展取决于诊断时患者的神经功能状态。在一项平均17年的随访研究中发现，仅17%的无脊髓症状的患者最终进展为脊髓并；而表现为脊髓病的患者中，64%出现了神经功能恶化，并且约89%的Nurick神经功能分级3级或4级而拒绝手术治疗的患者最终进展为肢体瘫痪，而需要做轮椅或者卧床（表2）。表2：脊髓病Nurick神经功能分级分级特点0无脊髓压迫症状1有脊髓压迫的体征，但步态正常2轻度步态异常，但不影响工作3中度步态异常，影响工作，但行走时无需辅助4行走时需要辅助5坐轮椅或者卧床临床影像学随访过程中，大部分患者均会出现OPLL的进行性加重，但仅有半数患者会有相应的临床症状加重。患者后期发生脊髓病的危险因素包括：后纵韧带骨化占据椎管面积超过60%；椎管内脊髓通行直径小于6mm；颈椎活动度增高；后纵韧带骨化从椎管外侧向中间发展等。年龄，性别，OPLL的累及节段等对患者最终的临床功能预后无显著影响。临床表现，体检，影像学评估对这类患者早期的临床评估包括详细的病史，全面的神经功能检查。步态或平衡状态改变，失去对精细运动功能的控制，上肢肌力减弱，麻木或者瘫痪等均提示脊髓病可能。颈椎极度运动是否会加剧症状也需要评估。OPLL的患者创伤后出现急性脊髓损伤的风险增高。对微小创伤即诱发快速进展神经功能恶化的OPLL患者需要特别警惕发生脊髓中央管综合征的可能。体格检查对脊髓病患者的诊断非常重要。可进行针对性的检查以明确颈椎后纵韧带骨化累及的神经节段（表3）。上、下肢肌力均需进行检测，因严重的颈椎脊髓病可以同时出现上下肢的肢端无力或者反射亢进。同时需对步态，平衡，深感觉等进行针对性的检测。表3：体格检查影像学评估颈椎后纵韧带骨化的手段包括X片，CT，MRI等。在X片上，颈椎后纵韧带骨化表现为侧位片椎体后缘的条状骨化高密度病灶。患者进行X片检查时需坐立或者站立位，以维持拍片时所需要的正常颈椎前凸。依据颈椎X片上的表现，可将OPLL分为四种类型：1.局灶型，孤立骨化后纵韧带病灶仅累及单个椎体或者椎间隙；2.节段型，多个独立的后纵韧带骨化病灶，每个病灶范围仅累及单个椎体或椎间隙；3.连续型，单个病灶，累及多个椎间隙和椎间盘；4.混合型，上述三种类型的混合（图1）。图1：后纵韧带骨化分型：A，局灶型；B，节段型；C，连续性；D，混合型通过侧位X片，也可以评价OPLL和K线（kyphosisline，C2椎管中央至C7椎管中央的连线）的关系（图2）。若后纵韧带骨化的病灶较大，或者是颈椎前凸弧度减小，则会出现病灶超过K线，若这类患者行单独后路手术则预后较差。图2：K线示意。图A，病灶超过K线，提示颈椎前凸弧度减小或者后纵韧带骨化病灶较大，单独前路手术预后较差；B图，病灶未超过K线颈椎X片对诊断OPLL的价值有限，因不同观察者间的可靠性较差，并且不能从三维空间上对OPLL病灶的大小、位置等进行准确评估。文献报道，使用颈椎X片诊断OPLL，约20%的患者会出现漏诊。目前临床上推荐，CT（矢状位和冠状位重建）作为影像学诊断颈椎后纵韧带骨化的标准检查方法，有文献研究表明，使用颈椎CT诊断OPLL具有极高的可靠性和准确性（图3）。联合颈椎矢状位及冠状位重建，诊断OPLL的准确率可超过90%以上。图3：轴位和矢状位CT示后纵韧带骨化，在CT上可以观察椎管内占位面积，韧带骨化的范围，节段，位置等信息颈椎轴位X片可以评估椎管内占位面积和OPLL在椎管内的位置。椎管内占位超过60%或者OPLL的位置位于椎管外侧，其后期出现脊髓病的风险增高。CT也可以探查硬膜骨化，表现为椎体后纵韧带和椎管内不连续的钙化病灶。在CT横断面上的双层征（doublelayersign）往往提示前路手术切除后纵韧带过程中有50%的概率出现硬膜撕裂，而无双层征的患者，硬膜撕裂的比例仅为13%。MRI可以评估脊髓的压迫程度和脊髓的状态。在MRIT1，T2相上，OPLL病灶表现为低信号，和压迫的脊髓相邻。脊髓上高信号的T2相往往提示脊髓病理性变化，通常预示手术减压后临床功能预后不良。急性脊髓损伤的患者，在MRI上可表现为脊髓组织的水肿或者在损伤节段出现血肿。保守治疗对影像学诊断为OPLL而无严重脊髓压迫的患者，若无明显的临床症状，则行定期的观察即可。无需对这类患者进行预防性手术。保守治疗措施包括：暂时性的颈椎颈托制动，甾体类或非甾体类抗炎药物，活动方式的改变，物理治疗等。但是，需要特别注意的是，这类患者应当避免可以导致颈椎运动幅度突然改变的活动，因OPLL的患者发生急性脊髓损伤的概率要高于普通人群。手术治疗OPLL患者需要手术减压的指征是：脊髓病，Nurick神经功能评分3或4级；或者有严重的神经根病。手术入路包括前路或者后路，或者前后路联合。前路减压手术方式通常包括椎体次全切除，或者椎间盘切除联合前路骨化后纵韧带切除，并椎间融合。后路手术是OPLL的间接减压方式，包括椎板成形术，或者椎板切除+融合术。两种手术入路各有利弊（表4），手术入路的选择取决于OPLL的范围，椎管狭窄的严重程度，颈椎矢状位序列的排列，早期是否有颈椎部位的手术病史。表4：前，后路手术的优缺点手术方式优点缺点前路减压融合直接减压，对严重椎管占位（60%）的病例最为有效技术要求较高，并发症发生率高，不能减压C2水平以上的OPLL节段椎板切除+融合允许对整个颈椎进行减压，并发症较低，颈椎后凸进展的风险较低非直接减压，有OPLL持续进展的风险，对严重脊髓压迫的病例效果较差，C5神经根麻痹的风险较前路更高椎板成形允许对整个颈椎进行减压，并发症发生率最低，可以颈椎运动节段的功能和椎板切除+融合类似，但其疾病进展恶化的风险更高。若患者有颈椎的前凸丢失，则不能采用该术式。前路减压融合前路手术可以通过直接暴露压迫椎管的骨化后纵韧带，并切除来获得椎管内的减压。减压后可以对切除的手术节段进行融合。支持前路的临床医生认为，前路手术为直接解除椎体压迫的方式，在维持或重建颈椎前凸弧度方面的效果要于后路手术；同时前路手术可同期处理合并存在的疾病，如颈椎间盘突出等。前路手术的缺点是，技术难度较大，对C2节段的后纵韧带骨化很难做到直接减压，术后假关节形成概率较高，若需要减压的椎体范围在3个或以上时，容易出现吞咽困难。同时前路手术较后路手术更容易出现硬膜撕裂，文献报道OPLL前路手术出现硬膜撕裂的概率可接近13%-15%。前路手术可通过标准Smith-Robinson入路进行暴露，行椎间盘切除，半椎体切除或者椎体次全切除可暴露骨化的后纵韧带。有文献报道，前路手术椎体次全切除到5个节段也可获得成功，但是值得注意的是，颈椎前路切除的椎体达到或者超过3个节段时并发症发生风险和再手术率均显著增高。通过上述方式暴露骨化的后纵韧带后，可以直接切除或者磨除骨化后纵韧带。需注意，此时很难辨别骨化结构来源于后纵韧带或者是硬膜，术后的病理显微镜检可以区分骨化的后纵韧带和骨化的硬膜组织。切除病灶后，硬膜向前突出，并且有良好的搏动提示减压彻底。确定减压完成后，使用结构性植骨或者椎间融合器来进行椎体间的融合，以维持后期颈椎的稳定性。Mizuno等人对107例脊髓病患者进行前路减压融合手术，融合材料分别为自体髂骨或者腓骨块（45例），自体椎体骨（37例），金属钛网椎间融合器（25例）。接近90%的患者术后症状得到改善，而症状无改善的患者均为术前临床症状较为严重者。年龄，性别，手术技术，手术节段等因素均不影响手术结果。Iwasaki等人对27例患者的研究发现，前路手术治疗可以改善患者的JOA评分。椎管内占位超过60%的患者，行前路减压手术的结果要好于后路椎板成形术。北美学者Epstein等人也报道了前路手术治疗OPLL的效果。发现，椎体切除治疗较单纯椎间盘切除或者后路手术效果更好。颈椎前路减压手术的并发症发生取决于手术入路范围（食道吞咽困难，声音嘶哑），减压范围（C5神经根麻痹，硬膜撕裂），融合（植骨沉降，假关节形成）。约有4%-17%的患者会出现神经根麻痹，主要原因可能是术中牵拉或直接损伤。硬膜撕裂的发生率约在4-20%，通常是因为硬化的后纵韧带和硬膜相连。颈椎部位的脑脊液瘘通常会导致假性脑脊膜膨出或者窦道形成，并进而出现神经损伤，气管压迫，脑膜炎及切口感染等并发症等情况。术中发现的硬脊膜撕裂可以通过直接修复，或者自体筋膜、合成胶原覆盖等进行处理。对硬膜上的小孔，可通过血栓贴片（纤维蛋白胶，明胶海绵）等进行缝合加固。术后可以行腰穿留置和卧床休息进行治疗。文献报道，术中硬膜撕裂远期出现并发症的概率较低，但术后短期并发症发生率和再手术概率较高。为减少术中硬膜撕裂的概率，Yamaura等人介绍了一种“前方漂浮”（anteriorfloatingmethond）技术对颈椎进行减压，该手术技术特点是次全切除椎板，将增厚的后纵韧带磨薄，而不是切除，重建椎体前柱，而在椎体后方留出空隙，让磨除的后纵韧带