神经系统用基本药物

国家基本药物临床应用指南--常见神经系统、精神障碍用药华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科薛峥常见疾病（神经系统疾病）•面神经炎•多发性神经病•急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病•急性脊髓炎•短暂脑缺血发作•脑血栓形成•脑栓塞（※）•脑出血（※）•脑蛛网膜下腔出血•偏头痛（※）•帕金森病（※）•癫痫（※）•重症肌无力常见疾病（精神障碍）•精神分裂症（※）•抑郁障碍•双相障碍•妄想障碍•癔症•焦虑症•失眠症（※）•老年痴呆（※）神经系统临床常用药物分类①抗帕金森病药②抗重症肌无力药③抗癫痫药④脑血管病用药及降颅压药⑤中枢兴奋药⑥抗痴呆药精神障碍疾病临床常用药物分类•抗精神病药•抗抑郁药•抗焦虑药•抗躁狂药•镇静催眠药（一）脑栓塞【概述】脑栓塞（cerebralembolism）是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，占脑梗死的15%~20%.【诊断要点】•1.以青壮年多见。•2.多在活动中急骤发病，无前驱症状。•3.骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。•4.既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折或合并其他脏器栓塞等病史，基本可做出临床诊断。•5.CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，有助于明确诊断。【药物治疗】•脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同，但强调不同病因采取不同治疗方法。•1.原发病治疗有利于脑栓塞病情控制和防止复发。对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；对脂肪栓塞，可采用肝素、5%碳酸氢钠治疗；纠正心律失常等。•2.抗凝治疗非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。房颤或有再栓塞风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗凝药物用法见短暂性脑缺血发作章节。•3.抗血小板聚集阿司匹林或氯吡格雷也可使用，用法见短暂性脑缺血发作章节。【注意事项】•1.脑栓塞合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝药和抗血小板药物，防止出血加重。•2.对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者进行二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为2.5~5mg，一日1次，INR值应控制在2.0~3.0（二）脑出血【概述】脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH，或称为cerebralhemorrhage）是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。【诊断要点】•1.中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病。•2.迅速出现头痛呕吐或意识障碍，并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者。•3.头颅CT见出血改变。【药物治疗】•治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。•1.一般支持治疗保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水盐电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。•2.控制血压脑出血患者血压的控制尚无统一标准，应视患者的年龄、有无高血压史、有无颅内压增高、出血原因以及发病时间等因素而定。一般可选用钙离子拮抗剂如：受体阻断药或ACEI类。•3.控制脑水肿，降低颅内压脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素。脑出血3~5天，脑水肿达到高峰。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用20%甘露醇125~250ml，于30~60分钟内快速静脉滴注，每4~6小时根据需要可以重复给药1次，时间不宜过长，一般5~7天。可同时交替使用呋塞米20~40mg，静脉注射。•4.止血药物止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大，一般不用。如有凝血功能障碍，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，50mg鱼精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液稀释，缓慢滴注，速度不超过50mg/10min；华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗，时间不超过1周。具体药物用法参见血液系统疾病章节。•5.防治并发症•1）感染：可根据痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物。•2）应激性溃疡：对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物，如雷尼替丁150mg，一日2次；法莫替丁20mg，一日2次；奥美拉唑20mg，一日2次。出血则应按上消化道出血的常规进行处理。•3）抗利尿激素分泌异常综合征：应限制水摄入量在一日800~1000ml，补钠一日9~12g。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。•4）脑耗盐综合征：系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。•5）癫痫发作：有癫痫频繁发作者，地西泮10~20mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15~20mg/kg缓慢静脉注射来控制发作，或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理。•6）中枢性高热：大多采用物理降温。•7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞：应给予肝素100mg加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，速度维持在10~20滴/分内，一日1次，疗程7~14天；低分子量肝素4000~5000IU，皮下注射，一日2次，疗程7~14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基础上，可根据情况继续口服华法林抗凝治疗。使用抗凝剂应密切监测凝血功能，根据患者具体情况调整剂量，具体用法参见相关药物使用章节。【注意事项】•1.脑出血患者不要急于降血压，降低血压应首先以脱水降颅压为主，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗，即使降压，也需避免使用强降压药，防止血压下降过快引起脑低灌注。•1）血压≥200/110mmHg时，应平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。•2)收缩压在180~200mmHg或舒张压100~110mmHg之间时，暂时不必降血压治疗，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用抗血压药。•3）收缩压180mmHg或舒张压150mmHg,暂不使用降压药。•2.血压过低者（收缩压90mmHg）应及时补充血容量，适当升压药治疗，以维持足够的脑灌注。•3.如急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等。•4.使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡。•5.低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。•6.脑出血所致痫性发作一般不需长期治疗。•7.必要时手术治疗，以尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命；其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。（三）偏头痛【概述】头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。偏头痛（migraine）是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光火声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4~72小时。根据不同临床表现可以分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、偏头痛等位症等。【诊断要点】•1.反复发作性、单侧或双侧性、中重度、搏动样头痛，一般持续4~72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。部分患者发作前有视觉、感觉和运动等先兆。•2.根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。•3.脑部CT、CTA、MRI、MRA等检查可用排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。表8-1偏头痛诊断标准国际头痛协会（2004年）最新偏头痛诊断标准•无先兆偏头痛诊断标准•1.符合2~4特征的至少5次发作。•2.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4~72小时。•3.至少有下列中的2项头痛特征–1）单侧性；–2）搏动性；–3）中或重度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。•4.头痛过程中至少伴有下列1项–1）恶心和（或）呕吐；–2）畏光和畏声。•5.不能归因于其他疾病伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准•1.符合2~4特征的至少2次发作。•2.先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状–1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；–2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；–3）完全可逆的言语功能障碍。•3.至少满足以下2项–1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；–2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟。–3）每个先兆症状持续5~60分钟。•4.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的2~4项。•5.不能归因于其他疾病。【药物治疗】•1.一般治疗生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。•2.发作期治疗应当以过去发作时对药物的治疗反应、发作的严重程度以及年龄为指导用药，以镇痛和镇静剂为主。•1）轻度偏头痛：药物越早使用疗效越好，至头痛完全缓解。可使用非特异性止痛药：阿司匹林50~100mg，一日1次。地西泮2.5~5mg，一日2~3次。非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚一次300mg，间隔4~6小时可重复用药1次，24小时内不超过2g；布洛芬400mg~800mg，每6小时1次。•2）中度偏头痛：可用非甾体抗炎药或麦角类5-HT1受体非选择性激动剂如麦角胺咖啡因口服，一次1~2片。如无效，隔0.5~1小时后再服1~2片，一日总量不超过6片，1周内不超过10片。•3）伴随症状：有恶心、呕吐时需要联用镇吐药如甲氧氯普胺10mg，肌内注射；或奋乃静、氯丙嗪等。有烦躁者可给予地西泮等镇静和保证睡眠，第1日一次10mg，以后按需要减少到一次5mg，一日3~4次。其他药物如劳拉西泮0.5~1mg，每日2~3次；佐匹克隆7.5mg，每晚1次，睡前服用。•3.预防用药中度或严重偏头痛频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者，可在头痛发作先兆期或早期康复药物预防发作。可选用普萘洛尔10mg~60mg，一日2次；氟桂利嗪5~10mg睡前服用；维拉帕米40~380mg，一日3次；丙戊酸钠200mg~400mg，一日2~3次；阿米替林25~75mg，一日1次，睡前服用。【注意事项】•1.麦角胺咖啡因有催产作用，妊娠期妇女禁用；老年人慎用。•2.麦角胺咖啡因为国家第二类精神药品管理的药品，务必严格遵守国家对《精神药品管理办法》的管理条例，按规定开写精神药品处方和供应、管理本类药品，防止滥用。•3.麦角胺咖啡因在偏头痛刚发作时立即服用效果好，偏头痛发作后不宜服用。应用过频，会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2~3天。（四）失眠症【概述】失眠症（insomnia）在ICD-10中称之为非器质性失眠症，是一种持续相当长时间的睡眠“质”和（或）“量”令人不满意的状况。睡眠时间的长短不能作为判断失眠严重程度的标准。有些人（即所谓短睡者）只需要很短时间的睡眠，却并不认为自己是失眠患者。相反，有些人为其睡眠质量之差痛苦不堪，但他们的睡眠时间从主观上和（或）客观上看都在正常范围。对失眠的焦虑、恐惧心理可形成恶性循环，从而导致症状的持续存在。【诊断要点】为了确诊，下列临床特征是必需的：•主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；•这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一月以上；•日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；•睡眠量和（或）质不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。【药物治疗】对各种原因引起的失眠，首先要针对原发因素进行处理，安眠药物对症治疗可以短期应用。国家基本药物目录（2012年版）涉及的镇静催眠药物包括：地西泮、佐匹克隆和咪达唑仑。•对入睡困难为主的患者，可首选短半衰期的药物，•对早醒为主的患者，选中半衰期的药物；•对伴有焦虑、抑郁情绪者，可使用有一定镇静作用的抗抑郁药。•一些抗焦虑药也可在临床使用。•催眠药治疗的常见不良反应有头晕头痛、恶心、困倦嗜睡、共济失调、情绪不稳等，虽然大多不严重但仍可导致患者停止治