压力性尿失禁的非手术治疗

压力性尿失禁的非手术治疗(MedicaltreatmentonStressUrinaryIncontinence)中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科朱兰尿失禁现状绝经后妇女约有50%患有不同程度尿失禁（压力性尿失禁为主）；中青年妇女的发生率也不低。美国在尿失禁的花费为10亿美元/年，远远超过透析和冠状动脉血管搭桥这两项大花费的总和。九十年代中期后被认为是影响人类的五大疾病之一。各种尿失禁的发病率压力性尿失禁定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会和卫生问题。国际尿控协会(ICS)SUI对生活质量的影响情感上可造成焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪；由于遗尿，身上有异味，限制了社交活动；限制体育活动和体力劳动。压力性尿失禁分型解剖型：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道固有括约肌障碍型：尿道内括约肌张力减弱，占10%。SUI诊断标准：尿液分析正常，尿培养阴性；神经检查正常；证实有压力下溢尿；解剖学支持薄弱；尿动力学检测无不自主性逼尿肌收缩、膀胱容量正常、残余尿正常。Ingelman-Sundberg分度法•I度：漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时；•II度：漏尿发生在突然运动，快速行走，跳跃时；•III度：在站立发生持续性漏尿。轻度1小时尿垫试验溢尿量2克中度1小时尿垫试验溢尿量2-10克重度1小时尿垫试验溢尿量10-50克分度疑SUI患者尿常规检查、尿培养检查、压力试验、指压试验棉垫试验和尿动力学检查证实解剖型SUI中度以下保守治疗中度以上行手术治疗SUI诊治规范非手术治疗优点•并发症少；•风险性小，尤其适合年老患者；•即使治疗效果不佳，也可减轻UI症状；•患者依从性好。SUI的非手术治疗Kegel运动盆底电磁刺激膀胱训练佩带止尿器尿道周围填充物注射药物治疗（1）-肾上腺素能激动剂（2）雌激素替代轻、中度SUI和混合性尿失禁适应证Kegel运动盆底肌肉锻炼（Pelvicfloormuscleexercises,PFME）方法：-缩肛动作，每次不少于3秒，150200次/日68周为1疗程-收缩盆底肌持续3－5秒放松3－5秒，重复10次tid正确收缩盆底肌是治疗有效与否关键休息状态时的盆底支持结构盆底支持结构收缩状态生物反馈盆底肌锻炼提高肌肉收缩的意识通过快速收缩提高肌肉的反应性加强盆底肌力量原理一组盆底肌肉的收缩和舒张运动，用于加强盆底肌肉的力量生物反馈盆底肌锻炼生物反馈系统生物反馈盆底肌锻炼盆底肌锻炼适应证•治疗轻、中度压力性尿失禁•治疗和预防盆腔器官脱垂•促进产后盆底肌康复•提高性生活质量PFME疗效•46.7%患者治愈，30%40%患者改善，患者生活质量有不同程度提高。—GordonD,etal.Harefuah,1999•45例SUI患者PFME治疗结果随访发现，53%的患者有效，其疗效可持续10年。—CammuH,etal.BJUInt,2000181例PFME8周后测定尿动力学参数，发现PFME对最大尿道关闭压、压力传导率、尿道旋转角度、第一排尿感觉时膀胱容量和最大膀胱容量均无影响。PFME临床有效，但机理不明—ElserDM,NeurourolUrodyn,1999164名产妇配对分组8周PFME和对照研究结果：—1年后对照组SUI发生高于PFME组（P0.01）；—产后16周和1年PFEM组的盆底肌肉张力（4.4cmH2O）高于对照组（1.7cmH2O）。产后PFME有效预防SUI，作用持续1年。—MorkvedS,etal.BJOG,2000,PFME对产后SUI的意义尿动力学检查证实SUI患者，进行了单盲、随机对照的盆底肌肉锻炼4个月研究，以标准尿垫试验漏尿量2g为尿自禁标准。治疗后1年53%患者仍尿自禁。认为PFME是有效的非手术治疗方法，其疗效可维持1年以上。—MorkvedSetal.2003ICS年会PFME疗效盆底电磁刺激法通过体内、外刺激治疗；体内刺激为刺激骶神经根，体外刺激为置于阴道和肛门内作用会阴部组织，增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。每次20分钟，1周2次，6周1个疗程。90例SUI患者随机分配为对照组、PFME组和电刺激盆底肌肉组三组进行观察，对比治疗前后的盆底肌肉最大收缩压的改变，结果提示：电刺激盆底肌肉组疗效最好—SungMS,etal.YonseiMedJ,2000盆底电磁刺激法盆底电磁刺激法综合文献，治愈率30%左右，改善率约60%；认为保守治疗方法中最为有效。体外磁神经刺激法对SUI、急迫性UI和混合性UI治疗6周的前瞻随机对照研究，以尿垫试验为评价，发现对三种均有效且无副作用。—ICS会议2003膀胱训练•指导病人记录每日饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表。•有意识延长排尿间隔，最后达到2.53h排尿1次，使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿。•要求病人无精神障碍。•对SUI和急迫UI的混合性尿失禁有一定疗效。佩带止尿器•硅橡胶材料制成，形状像帽子。中间有一负压吸引头将尿道外口黏膜和远端尿道吸入并使之对合，同时对尿道远端组织起稳定及支托作用。•对年轻患者会阴肌肉张力有恢复作用。•有内、外置止尿器，易引发尿路感染。尿道周围填充物注射膀胱颈处通过轻度阻塞尿道、提高尿道阻力来达到控尿目的。填充物有胶原、自体脂肪和特福隆等。注射操作简便，但价格较高。治愈率为48%76%,随时间推移而下降。适应证尿道内括约肌障碍型SUI。药物治疗交感神经受体激动剂：盐酸米多君（商品名管通）雌激素替代（HRT)对象为绝经后妇女。单用缓解10%30%USI症状，并减轻尿急、尿频等泌尿道症状。通过对会阴部运动神经-1肾上腺素能受体作用，刺激尿道和膀胱颈部平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。交感神经受体激动剂4个双盲研究中心对1913名SUI采用用药与安慰剂对照治疗，并对效果和副反应进行了荟萃分析。—用药组SUI的发生频度低于对照组；—药物作用发生在用药4周内；—双盲研究组中疗效维持3个月，开放研究组中可持续1年。—ICS年会2003交感神经受体激动剂交感神经受体激动剂•副反应为恶心、嘴干、疲乏和头痛等；•恶心的发生率在23.2%；•高血压、哮喘患者禁用。盐酸米多君和盆底肌肉锻炼治疗压力性尿失禁•单中心、前瞻、对照研究•2002年8月2004年1月间，对22例尿动力学检查诊断单纯压力性尿失禁患者，符合入选标准和排除标准者按随机表入药物治疗组（药物组）和盆底肌肉锻炼组（锻炼组）。研究方法•药物组：盐酸米多君2.5mgtid共4周；•锻炼组：指导患者做收缩肛门动作，每次持续3秒，每天200次，共4周。有效性评价指标•主观等级评价：0级为无尿失禁；1级为强压力时发生尿失禁；2级为中等压力时发生尿失禁；3级为弱压力下发生尿失禁；4级为最小压力、变化体位时发生尿失禁。显效：2级以上的改善；有效：1级改善；无效：无变化；加重：症状在治疗期间加重。•客观1h尿垫试验。对治疗前后定量评估溢尿量。•生活质量问卷评分表和性生活治疗调查表。•安全性评价指标0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%显效有效无效药物组锻炼组药物组和锻炼组的治疗主观评价结果1h尿垫试验溢尿减少量（ml）生活质量评分提高值药物组(n:11)4.284.39.687.54锻炼组（n:11）0.530.7122.0916.84P值p0.010.01p0.05药物组和锻炼组治疗结果SUI非手术治疗效果交感神经受体激动剂Kegel锻炼ICS年会2003交感神经受体激动剂临床应用要点•规律应用2.5mgtid共4周，主客观指标（主观感觉、尿垫试验和生活质量评分）评价疗效；•适合轻和中度SUI患者；•非长期终生用药；•指导患者在特别时期服用。雌激素替代（HRT)•SUI通常与其他下尿路症状相伴；•绝经后妇女单用雌激素替代治疗可以缓解10%30%的绝经后压力性尿失禁症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状；•患者用药后生活质量评分有明显提高。—SullivanJ,etal.EurUrol,1999HRT对SUI治疗绝经后SUI发生率增加可认为SUI发生与雌激素缺乏有关；HRT治疗SUI有几十年历史。Smith总结HRT治疗SUI机理：刺激尿道上皮的生长；增加尿道黏膜下静脉丛血供；影响膀胱尿道旁结缔组织的功能；最重要增加支持盆底结构的张力。阴道唑药口服雌激素阴道环疗效优于口服雌激素替代（HRT)疗效雌激素替代联合-肾上腺素能激动剂增强治疗效果HRT治疗SUI新进展1525例绝经后SUI妇女进行4年的随机、前瞻、双盲HRT治疗，结果发现HRT对SUI的效果不如安慰剂组。Gradyetal.ObstetGynecol,2001随机、前瞻、双盲绝经后HRT的妇女与未行HRT的妇女相比，患SUI的危险性增加1.9倍。—Samuelssonetal.ObstetGynecolscand,2001HRT治疗SUI新进展结果与以往认识相佐HRT的用法、途径、剂量有关？HRT对SUI本身就无治疗作用？？肛提肌周围组织中各种成份ER值—————————————————————组别SUIControlSUIPOPPOPcontrol————————————————————————————————————————————————————————————————————————例数1410147710————————————————————————————————————————————————————————————————————————结缔组织ER阳性（%）1.11.01.45.61.11.04.12.34.12.31.45.6平滑肌ER阳性（%）2.83.04.74.72.83.09.54.29.54.24.74.7小神经ER阳性（%）2.73.45.71.92.73.411.65.911.65.95.71.9————————————————————————————————————P值P0.01P0.010.01P0.05*————————————————————————————————————SUI组肛提肌周围组织各种成份ER表达低；且均低于对照组雌激素不能对肛提肌周围组织发生作用HRT治疗SUI不佳的重要原因—国家自然科学基金资助SUI的鉴别诊断•真性尿失禁•充盈性尿失禁•急迫性尿失禁运动急迫性尿失禁感觉急迫性尿失禁重视—混合性尿失禁混合性尿失禁的治疗•SUI和急迫性尿失禁同时存在；•尿动力学检查明确诊断；•急迫性尿失禁以药物治疗为主压力性尿失禁中度以上以手术治疗为主。手术或药物孰先应个体化联合应用效果优于单一治疗；应个体化选择非手术治疗方法。