预防医学9噪声、震动、疾病控制与预防保健措施

物理因素（2）疾病控制与预防保健策略卫生学教研室赵慧娟物理性有害因素（2）P152二、噪声（一）基本概念1、声音与噪声声音（sound）：物体受到振动后，振动能在弹性介质中以波的形式向外传播，传到人耳引起的音响感觉称为声音。噪声（noise）:凡使人厌烦的、不需要的声音都可称为噪声。2、生产性噪声生产性噪声：生产过程中产生的声音频率和强度没有规律，听起来使人感到厌烦，称为生产性噪声。接触噪声的作业：机械制造矿山建筑建材纺织运输发动机制造与维修生产性噪声分类机械性噪声：由于机械的撞击、摩擦、转动而产生的，织布机、球磨机、冲压机等流体动力性噪声：由于气体压力发生突变或流体流动而产生的，如空压机、汽笛等电磁性噪声：由于电机中交变力相互作用而产生的，如电动机、变压器等冲击噪声：炮兵、锻锤声低频300Hz稳态噪声中频300-800连续噪声高频800Hz生产性噪声非稳态噪声脉冲性噪声人耳对声音的感觉：范围：20—20000Hz20Hz——次声20000Hz——超声某些环境下的声压和声压级环境声压（Pa）声压级（dB）锅炉排气放空，距喷口1米200140铆钉枪，大型罗茨风机63130汽车喇叭，距人1米，大型球磨机20120柴油机6.3110离心风扇0.6390公共汽车上0.2080城市噪声，街道上0.06370普通说话0.02060电风扇，微电机附近0.006350安静房间0.002040轻声耳语0.0006330树叶飘动声0.0002020农村静夜0.00006310可听0.0000200（二）噪声对人体的影响1、听觉系统损害听阈：使人耳刚能引起音响感觉的声压/声强。痛阈：声压/声强增大至对人耳产生疼痛感觉的值。听觉适应（auditoryadaptation）听觉疲劳（auditoryfatigue）永久性听阈位移（PTS）（1）听觉适应（auditoryadaptation）短时间暴露于强烈噪声，听觉器官的敏感性下降，听阈可提高10-15dB，脱离噪声环境后数分钟内即可恢复正常。（2）听觉疲劳（auditoryfatigue）较长时间暴露于强噪声，听力可出现明显下降，听阈提高超过15-30dB，脱离噪声环境后，需数小时甚至数十小时听力才能恢复，此现象称为听觉疲劳。暂时性的听阈位移（TTS）（3）永久性听阈位移（PTS）随着接触噪声时间的延长，会出现前一次接触噪声引起的听力改变尚未完全恢复便再次接触噪声，听觉疲劳逐渐加重，听力改变不能恢复。听力损失（hearingloss）噪声聋（noise–induceddeafness）永久性听阈移位临床表现早期：高频听力↓（早期特征性病变），听力曲线在3000-6000HZ处出现“V”形下陷，低频似正常。主观上无耳聋的感觉，交谈和社交活动仍能进行。晚期：高频听力↓明显，同时语言频段的听力↓，患者表现出生活谈话困难，表现出耳聋——噪声聋。爆震性耳聋是强烈的爆炸所产生的振动波造成的听觉器官急性损伤，引起听力丧失。骨膜破裂、听骨链断裂、内耳出血、毛细胞损伤耳鸣、耳痛、眩晕、恶心、呕吐、听力严重障碍，重症可致永久性耳聋。2、非听觉系统损害神经系统：类神经症心血管系统：心率、血压、心电图消化系统：消化不良、胃肠功能紊乱内分泌系统：肾上腺皮质功能改变其他：心理影响、降低工作效率40dB的连续噪声可使10％的人睡眠受到影响；70dB的连续噪声可使50％的人受到影响。40dB的突发性噪声可使10％的人惊醒，到60dB时，可使70％的人惊醒。会引起疲劳、头晕及记忆力衰退，诱发神经衰弱症。当环境噪声级高于语言声级10dB时，谈话声音会被环境噪声完全掩盖。当噪声级超过90dB时，即使大喊大叫也难以进行正常交谈。（三）影响噪声危害的因素噪声强度和接触时间强度大、频率高、接触时间长对人体危害大连续接触危害更大噪声的性质危害：脉冲噪声稳态噪声个体敏感性与个体防护听觉系统疾患或对声音敏感的人，易受损害配戴防护耳罩、耳塞（四）噪声聋的诊断和治疗接触噪声的职业史听力损失症状现场卫生学调查排除其他原因所致的听力损伤轻度听力损伤26~40dB中度听力损伤41~55dB重度听力损伤56~70dB噪声聋71~90dB诊断听力损伤标准治疗：噪声所致的听力损伤和噪声聋尚无有效的治疗方法。听力下降达56dB以上的，应佩戴助听器。重度听力损伤和噪声聋者应调离噪声作业。急性听力损失，应及时给以促进内耳血液循环和改善营养及代谢状况的药物，防止感染。工业企业噪声卫生标准《工业企业设计卫生标准》（五）控制噪声危害的措施噪声级分贝（A）工作时间（小时）现有企业新建、改建、扩建企业90858938849691299941不得超过115表1工作地点噪声声级的卫生限制控制噪声源改革工艺、革新生产设备。控制噪声的传播多孔材料、吸声体、消声器、密闭声源。加强个体防护防声耳塞、耳罩、帽盔等。健康监护健康检查；适当安排工间休息。三、振动振动系指质点或物体在外力作用下，沿直线或弧线围绕平衡位置（或中心位置）作往复运动或旋转运动。(一)振动的分类与接触机会局部振动(segmentalvibration)(1)风动工具：风铲、气锤、凿岩机、捣固机、铆钉机等(2)电动工具：电钻、电锯、电刨等(3)其他高速转动工具：油锯、抛光机等全身振动(wholebodyvibration)运输工具的驾驶、钻井平台、混凝土搅拌台、振动筛操作台、农业机械（二）振动对人体的危害1、局部振动1）神经系统：上肢手臂末梢神经功能障碍：感觉减退、振动觉和痛觉减退，神经传导速度减慢，反应潜伏期延长等。自主神经紊乱：血压、心率不稳，手多汗等。2）心血管系统：血管收缩，血压上升，血管痉挛末梢毛细血管形态和张力改变手部皮肤温度降低，重者手指遇冷变白心电图出现心动过缓、窦性心律不齐、T波低平3）肌肉骨骼系统手部肌肉萎缩，多见于鱼际肌和指间肌，手握力和手指捏合力下降骨和关节的改变：脱钙、囊样变，骨皮质增生，骨岛生成，无菌性骨坏死及骨关节变形等属于我国法定职业病，是长期从事手传振动作业所引起的以手部末梢循环障碍和/或手臂神经功能障碍为主的疾病，也可累及手臂骨关节-肌肉的损伤，振动性白指是其典型表现。手臂振动病（SegmentalVibrationDisease）手臂振动病临床表现发作：全身或局部受冷，手指冰冷,变为白色，持续几分钟至十几分钟，转为发绀，伴有刺痛，然后手部发红，发胀，恢复常态。手指间歇性发白或发绀。手指发白一般由指尖向近端发展,界限分明,色如白蜡,重者可累及多个手指甚至全手。白指以中指多见,其次是无名指和食指,拇指一般不受累。手麻、手痛、手胀、手凉观察对象:职业史+手部症状+①②之一①手部冷水复温试验复温时间延长或复温率降低；②手部痛觉、触觉、振动觉减退。轻度局部振动病：①②之一①白指发作累及手指的指尖部位，未超出远端指节的范围，遇冷时偶尔发作；②手部痛觉、运动觉明显减退或手指关节肿胀、变形，经神经-肌电图检查出现神经传导速度减慢或远端潜伏时延长。诊断中度局部振动病：①②之一①白指发作累及手指的远端指节和中间指节，常在冬季发作；②手部肌肉轻度萎缩，经神经-肌电图检查出现神经源性损害。重度局部振动病：①②之一①白指发作累及多数手指的所有指节，甚至累及全手，经常发作，严重者可出现指端坏疽；②手部肌肉明显萎缩，经神经-肌电图检查出现神经源性损害。治疗无特效疗法，给予综合治疗：扩张血管、营养神经的药物具活血通络作用的中药物理疗法运动疗法必要时进行外科治疗内脏位移，机械性损伤交感神经紧张：血压↑，心率↑，心排血量↓消化系统：抑制胃肠蠕动和胃酸分泌脊柱肌肉和椎骨：脊柱肌肉劳损、椎骨退行性变、椎间盘脱出女性：子宫下垂、流产及异常分娩率↑姿势平衡和空间定向障碍：工伤2.全身振动临床表现由不同方向的振动加速度反复过度刺激前庭器官所引起的一系列急性反应症状。临床表现：疲劳、冷汗、面色苍白、眩晕、恶心、呕吐、血压下降、视物模糊，频繁呕吐可引起水、电解质紊乱、休克。运动病/晕动病(motionsickness)1.频率与振幅大振幅、低频率：前庭功能异常、内脏位移小振幅、高频率：神经末梢40-300Hz振动对末梢循环和神经功能损害明显同一频率振幅越大，危害越大2.加速度与接触振动时间3.体位和操作方式：立姿(垂直振动)，卧位(水平振动)4.环境条件：寒冷（性别）（三）影响振动危害的因素1.消除或减少振动源的振动风铲清砂水爆清砂锻压液压2.加强个人防护双层衬垫手套、泡沫塑料衬垫手套、热水浸手3.预防保健及组织措施加强上岗前和在岗期间健康检查加强保暖限制接触振动强度和时间（四）控制振动危害措施四、电离辐射电离辐射（ionizingradiation）：凡作用于物质能使其发生电离现象的辐射。电磁波谱：X射线、γ射线粒子型电离辐射：α射线、β射线、中子、质子来源：宇宙射线，地壳岩层的铀、钍、镭等，各种人工辐射源。（一）接触机会核工业系统：放射性矿物的开采、冶炼和加工，以及核反应堆、核电站的建立和运转。射线发生器的生产和使用：加速器、X射线和γ射线等医用和工农业生产用辐射源。放射性核素的加工生产和使用：放射性发光涂料、放射性诊断试剂等生产和使用。天然放射性核素伴生或共生矿生产：磷肥、稀土矿、钨矿等开采和加工。（二）电离辐射对人体的危害1、电离辐射的作用方式：外照射内照射放射性核素体表沾染复合照射（1）外照射辐射源（2）内照射源器官靶器官放射性核素排出体外十个半衰期以上的蜕变损害效应才可忽略不计（3）放射性核素体表沾染外照射内照射（4）复合照射非放射性损伤照射内照射外照射2、辐射的损伤效应电离辐射生物大分子电离、激发化学键断裂结构、性质的改变水分子电离激发激发态水分子氢自由基羟自由基水合电子细胞损伤细胞损伤（DNA）死亡丧失繁殖能力丧失正常功能肯定效应体细胞生殖细胞致癌致畸随机效应3、放射病放射病：指由一定剂量的电离辐射作用于人体所引起的全身放射性损伤。急性放射病慢性放射病（1）急性放射病接触机会：事故性照射、放射性治疗和核爆炸。病因：短时间内一次或多次受到大剂量照射引起的全身性病变。病程：初期、假愈期、极期、恢复期临床表现：骨髓型（1~10Gy）：造血系统损伤：白细胞数减少、感染性出血胃肠型（10~50Gy）：频繁呕吐、腹泻，水样便或血水便，可导致失水，并常发生肠麻痹、肠套叠、肠梗阻等。脑型（50Gy）：短时出现精神萎靡，很快转为意识障碍、共济失调、抽搐、躁动和休克。诊断：明确的大剂量照射史临床表现和实验室检查治疗：综合性治疗消毒隔离预防感染和出血全身支持性治疗（2）慢性放射病接触机会：放射工作人员病因：较长时间内受到超限值剂量照射引起的全身性损伤。临床症状：全身性、局部性放射病早期：类神经征和自主神经功能紊乱，如头痛、头晕、睡眠障碍、疲乏无力，记忆力下降等，伴有消化系统障碍和性功能减退。可无明显体征。后期：键反射、腹壁反射减退等神经反射异常。妇女可有月经紊乱，经量减少或闭经。实验室检查：外周血细胞减少：白细胞→血小板→红细胞白细胞总数先增加后进行性下降是辐射损伤最早出现的变化之一。外周血淋巴细胞染色体畸变率是辐射效应的一个灵敏指标骨髓造血细胞的增生程度是外照射慢性放射病诊断的主要依据：增生活跃、增生低下、粒细胞系统成熟障碍。诊断：射线接触史和个人受照水平体格检查治疗：尽早脱离接触对症、支持治疗恢复造血功能定期随访（每两年一次）4、卫生防护目标：防止对健康危害的肯定效应，采取积极措施，尽可能减少随机效应的发生率，使照射量达到可接受的安全水平。（1）辐射防护三原则：任何照射必须具有正当理由辐射防护实现最优化遵守个人剂量当量限制的规定（2）外照射的防护：必须具备有效的屏蔽设施与辐射源保持一定的安全距离合理的工作时间（3）内照射防护：防止放射性核素进入人体防止核素向空气、水体、土壤逸散第一篇疾病控制与预防保健策略P5第1节我国的卫生工作方针与三级预防策略WHO观点：策略：应从治疗疾病为主转移到预防疾病为主应从为少数人服务转移到为多数人服务人人享有卫生保健人人享有卫生保健人人不生病21世纪人人享有卫生