预防医学以循证医学为基础的健康体检200904

课程大纲1.周期性健康体检的概念2.以证据为基础的医学方法3.疾病的筛查原则4.筛查实验的缺陷5.符合循证医学的成人健康体检项目案例讨论•某单位有职工20人，年龄分布从20岁至55岁。现要求为职工安排集体健康体检。你计划如何安排体检项目？周期性健康检查的概念•概念：针对就诊者的不同年龄、性别、职业等存在的主要卫生问题或健康危险因素进行的周期性的、终生健康检查。对象：无症状的个体；目标：一、二级预防；•我国缺少符合循证医学的“临床预防服务指南”。以李先生为例：李先生54岁，从事后勤管理工作。有30年吸烟史，每天一包。他知道戒烟的害处，确感到戒烟很难。他现在没有不适的感觉，但担心长期吸烟史是否会使他患肺癌。他问医生是否应该进行CT或胸片检查？他既往曾患胃食道反流疾病，父亲65岁时死于肺癌。案例继续：你计划安排个体化的健康体检你计划给李先生安排什么体检项目？要给他做胸部X线片吗？为什么？以证据为基础的医学方法循证医学（EvidenceBaseMedicine）P=PATIENT病人I=INTERVENTION干预C=COMPARISON对比O=OUTCOME结局Patient=healthy,asymptomaticmalesmoker病人=健康，无症状男性吸烟者Intervention=lungcancerscreening干预=肺癌筛查Comparison=notest对比=不检查Outcome=prolongedsurvival结局=延长生存期EvidenceBasedMedicine循证医学Focusedclinicalquestion:临床关注的问题Inahealthy,asymptomatic,malesmoker,doesscreeningforlungcancerleadtoprolongedsurvival,comparedtonotesting?与没有进行检查的人相比，健康无症状的男性吸烟者筛查肺癌会延长寿命吗？IdealScreeningProgram:理想的筛查项目Sensitivity&Specificty:敏感性—特异性DiseaseNoDisease+Test-ValueDiseaseNoDiseaseIdeal:理想的Reality:现实的PrinciplesofScreening筛查原则筛查的精确性Accuracyofthescreeningtest风险和利益RisksandBenefits循证医学方法EBMapproachA.—TheUSPSTFstronglyrecommendsthatcliniciansprovide[theservice]toeligiblepatients.TheUSPSTFfoundgoodevidencethat[theservice]improvesimportanthealthoutcomesandconcludesthatbenefitssubstantiallyoutweighharms.B.—TheUSPSTFrecommendsthatcliniciansprovide[thisservice]toeligiblepatients.TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat[theservice]improvesimportanthealthoutcomesandconcludesthatbenefitsoutweighharms.C.—TheUSPSTFmakesnorecommendationfororagainstroutineprovisionof[theservice].TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat[theservice]canimprovehealthoutcomesbutconcludesthatthebalanceofbenefitsandharmsistooclosetojustifyageneralrecommendation.D.—TheUSPSTFrecommendsagainstroutinelyproviding[theservice]toasymptomaticpatients.TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat[theservice]isineffectiveorthatharmsoutweighbenefits.I.—TheUSPSTFconcludesthattheevidenceisinsufficienttorecommendfororagainstroutinelyproviding[theservice].Evidencethatthe[service]iseffectiveislacking,ofpoorquality,orconflictingandthebalanceofbenefitsandharmscannotbedetermined.U.S.PreventiveServicesTaskForceRatings:StrengthofRecommendationsandQualityofEvidence.GuidetoClinicalPreventiveServices,ThirdEdition:PeriodicUpdates,2000-2003.AgencyforHealthcareResearchandQuality,Rockville,MD.没有足够的证据说明用胸片、痰细胞学检查等方法筛查肺癌能延长寿命USPSTF2004:insufficientevidencefororagainstLDCT,CXR,sputumcytologyorcombinationoftestsAmericanCollegeofChestPhysicians2003:LDCTonlyincontextofwell-designedclinicaltrialsAmericanCancerSociety2002:againstroutinescreeningCanadianTaskForceonPeriodicHealthExamination1994:againstCXRorsputumcytologyAmericanCollegeofPhysicians1991:againstuseofCXRAmericanThoracicSociety1983:againstscreeningunlessaspartofwell-designed,controlledclinicaltrials评估适用于李先生的证据为什么筛查癌症?•在扩散之前早期发现，我们就能救你的命。–这是特殊的傻瓜才能明白的道理!问题是…•筛查出好“肿瘤”(长期时间偏倚)•因为筛查过早，病人在诊断后存活时间延长(领先时间偏倚)•“过度诊断”•筛查不能降低死亡风险–傻瓜都能明白的道理Leadtimebias领先时间偏倚北京泰山南京上海(特快列车)0hours4hours4years10hours10years12hours12years筛查容易查出好肿瘤，但是漏掉了坏的SummaryofCancerScreeningTests癌症筛查试验概述TestStrengthofRecommendationQualityofEvidenceRRRNNSPapAgood0.801,140Mammo50yoAgood0.23543MammoAge40-50Bfair0.083,125ColorectalCaScreeningAGood-fairdependingonteststrategy0.15-0.18588-1,000PSAIpoorNANALungCaScreeningIpoorNANAGatesTJ,ScreeningforCancer:EvaluatingtheEvidence.AmFamPhysician.2001;63:513-2225到64岁成人健康体检•体检分类：筛查；咨询；免疫接种；化学预防•体检间隔：每年或每两年；（也有专家建议男性每5年，女性每3-5年检查一次身体）25到64岁:筛查•1.高血压:所有人定期检查项目;筛查的重要性•降低脑卒中和心肌梗死的发病率;筛查间隔:•“正常”血压的患者----每2年;•高血压前期（130-139/85-89mmHg）----每年;25到64岁:筛查•2.肥胖筛查的意义:肥胖导致下列疾病的发病率增高:•糖尿病;•高血压;•高脂血症;•冠心病;•退行性关节病;•乳腺癌；•子宫内膜癌；25到64岁:筛查•3.乳腺癌方法:•乳腺自检•临床乳腺检查(CBE)•X线检查（敏感度：63-88%）对象及间隔•40-49岁:为妇女咨询CBE和放射线检查的风险及益处;•50岁-69岁:每年一次CBE,每年或每两年一次X线检查•所有妇女：每月一次乳腺自检；（美国癌症协会推荐）25到64岁:筛查•4.宫颈癌可以成功筛查的最好例子之一；筛查方法：巴氏涂片•敏感度：55-80%；•特异度：高于90%；筛查建议：有过性生活，有子宫颈的妇女，从18岁开始，至少每3年做一次巴氏涂片检查。5.结肠直肠癌是癌症死亡第二大原因几乎所有的结肠直肠癌都从良性的腺瘤、肠息肉逐渐发展而成，而且多数毫无症状。从无症状的腺瘤、肠息肉发展到癌大约需要5～15年。25到64岁:筛查25到64岁:筛查•5.结肠直肠癌早期筛查结肠癌的方法：•直肠指诊：敏感度低•大便潜血：假阳性多•乙状结肠镜检查：•结肠镜：敏感度、特异度均高筛查的建议（50岁以上者在以下几项中任选其一即可）每年１次便潜血的检查；每5年１次的纤维乙状结肠镜检查；每年１次便潜血的检查和每5年１次的纤维乙状结肠镜检查；每5年的双重气钡造影检查；每10年结肠镜检查（美国癌症协会推荐）曾经患过结肠直肠癌的患者：手术后1年内进行结肠镜检查，如果阴性，再3年1次、5年1次等。患肠息肉者：每5年做1次结肠镜检查，如果出现不典型增生或者特别大的息肉则应该每年１次结肠镜检查。一级亲属患有结肠癌者：应从40岁开始筛查。多发性息肉家族史者：应建议从青春期开始每年做１次乙状结肠镜检查高危患者的筛查：25到64岁:筛查•6.高脂血症危害:诱发冠心病的危险因素筛查方法:•所有年龄超过20岁的人测定总胆固醇和HDL,如果二者均“理想”(胆固醇＜200.HDL＞35),5年后复查;如“不理想”,做脂蛋白分析.•定期筛查总胆固醇水平和HDL(男性:35-65岁;女性:45-65岁)25到64岁:筛查•7.酗酒•8.风疹免疫力筛查建议:为所有育龄妇女筛查风疹免疫接种史及血清检测免疫力25到64岁:筛查•9.前列腺癌：筛查的方法：•触诊；•前列腺特异性抗原；•经直肠超声波检查；对前列腺癌筛查很有争议，原因：•PSA敏感度和特异度问题；•疾病早期手术治疗的益处未得到证实；25到64岁:筛查•9.前列腺癌：筛查建议：•美国癌症协会：所有40岁以上的男子做触诊检查；50岁开始每年做PSA检查。•美国家庭医师协会（AAFP）：对前列腺癌筛查的已知风险和未知益处进行咨询；•美国预防服务工作组（USPSTF）：鼓励使用直肠指诊、PSA或经直肠超声检查等方法作为前列腺癌的筛查检查。25到64岁:筛查•用做筛查证据不足的检查：心电图或负荷试验筛查冠心病；听诊或超声检查腹主动脉瘤；检查皮肤、睾丸或口腔肿瘤；血液筛查糖尿病或贫血；检查听力或视力损伤、青光眼；抑郁症、自杀倾向、家庭暴力或吸毒作为常规筛查证据不足，但全科医生要警惕这些问题的一些预示征象。25到64岁:筛查•有清楚证据表明无需做的检查：体格检查筛查外周动脉疾病和甲状腺癌；胸部X线片或痰细胞学检查筛查肺癌；体格检查、血清肿瘤标志物