急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享

急性肺动脉栓塞介入治疗经验分享淮安市第二人民医院介入科尹刚肺动脉栓塞(pulmonaryEmbolism,PE）•内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉及其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理生理综合征。•血栓栓子的来源：下肢深静脉血栓（DVT）、盆腔静脉丛、右心附壁血栓、锁骨下静脉及颈静脉血栓。•癌栓：肝、肾、肺癌所致腔静脉及右心房癌栓等。国内分型大面积PE：以休克和低血压为主要临床表现非大面积PE次大面积PE高危险性PE非高危险性PE新分型DVT的症状与体征•特别是下肢DVT主要表现为患者肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢疲劳或肿胀加重。约半数或以上的DVT患者无自觉临床症状和明显体征实验室检查•血浆D-二聚体含量异常增高：对急性PE敏感性92%～100%，但特异性仅仅为40%～43%，临床应用中对PE有较大的排除诊断价值，•血气分析（低氧低碳酸血症）器械检查•下肢深静脉彩超•急诊肺动脉增强CT肺栓塞的诊断策略•第一步：疑似诊断，强调诊断的意识。•第二步：确定诊断，首选螺旋CT，需要急诊治疗者可直接肺动脉造影。•第三步：作出临床分型：是否大面积PE或次大面积PE•第四步：寻找PE的成因和危险因素：是否合并DVTPE介入治疗的适应症•急性大面积PE；•血流动力学不稳定者，特别对心源性休克或右心功能不全的患者，临床出现严重的呼吸困难、胸痛、低氧血症等症状；•全身溶栓治疗无效或禁忌症者；•首发症状到接受介入治疗的时间间隔低于15天介入治疗的方法：•经导管肺动脉溶栓术•经导管肺动脉内碎栓术•经导管肺动脉内取栓术•下腔静脉滤器植入和取出术•抗凝治疗一经导管肺动脉溶栓术常用多孔导管，如猪尾巴造影导管溶栓药物：尿激酶、rtPA尿激酶剂量：术中首推30-50万IU，生命体征平稳后回病房10万IU/4h持续泵入3-5天，尿激酶总量210万IU~350万IU监测纤维蛋白原与抗凝治疗（低分子肝素）联合与全身溶栓相比优势用药量相对少出血并发症发生率低结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快及时复查，了解效果可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高压发生率二经导管肺动脉内碎栓术•迅速缓解肺动脉梗阻改善血液动力学状况•破碎后的血栓更易溶解•先前阻塞的肺动脉内的血流量增加，局部溶栓药物浓度增加三经导管肺动脉取栓术大腔导管抽吸法•8F-9F长鞘•8F大腔薄壁端孔导管•大容量注射器负压抽吸•多与碎栓和溶栓联合应用抽栓前取栓后肺动脉主干完全阻塞，远端无血流灌注，可碎栓、取栓肺动脉主干未完全阻塞，远端有血流灌注，只行溶栓四下腔静脉滤器植入和取出术•肺动脉置管溶栓同时植入下腔静脉滤器•滤器植入后15天内可以将滤器取出•对于高龄、有抗凝禁忌证、血栓发生危险因素不能去除的患者（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）滤器可以不取出五抗凝治疗•有效的抗凝治疗可以防止肺栓塞发展和再发•常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法令•监测凝血功能，使APTT是对照值1.5-2.5倍，INR达到2.0-3.0病例分享病例一（溶栓+滤器）患者男54岁脑瘤术后，长期卧床并发下肢DVT突发气喘，心率130次/min，SPO288%（吸氧）肺动脉CTA肺动脉溶栓前后DSA对比溶栓前溶栓2天溶栓5天下腔静脉滤器植入病例二（抽栓+溶栓+滤器）患者女，68岁胸闷10天，半月前有右下肢肿胀病史心率110次/min，SPO293%（吸氧）肺动脉CTA肺动脉CTA下腔静脉滤器植入肺动脉造影8F导引导管抽吸取栓后置猪尾导管溶栓溶栓方案：术中泵“尿激酶50万U（1万U/min）”，回病房泵“尿激酶10万Uq4h×3天”溶栓前后肺动脉造影对比溶栓前溶栓3天后（胸闷症状明显改善，心率75次/min，SPO299%(不吸氧））病例三（碎栓+溶栓+滤器）•患者男35岁•突发胸闷半天•既往有肾病综合征（膜性肾病）病史、有下肢DVT、肾静脉血栓病史•彩超：双侧股静脉血栓•spo270%胸部CT肺动脉CTA及肾静脉血栓经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）肺动脉造影术中猪尾导管搅动碎栓后溶栓”溶栓前后肺动脉造影对比溶栓前溶栓3天后（胸闷症状明显改善，心率80次/min，SPO299%(不吸氧）病例四（溶栓后，滤器取出抗凝）患者女50岁胸闷一周，加重伴晕厥二小时半月有下肢外伤史心率110次/min，SPO293%（吸氧）下肢深静脉彩超肺动脉CTA下腔可回收滤器植入肺动脉造影及置管溶栓溶栓前后DSA对比溶栓前溶栓24小时后（尿激酶10万Uq4h症状改善，心率、脉氧正常）半月后取出滤器后抗凝治疗结论以溶栓为主的综合介入治疗PE是一种简单、安全、有效的治疗方法主要表现在挽救濒临死亡的患者，缩短病程，降低肺动脉高压的发生率有效的抗凝治疗可以增强溶栓治疗的效果，降低PE的复发