急性肺栓塞的麻醉处理

手术中急性肺栓塞的麻醉处理病例1女性，58岁，2012年7月25日在腰硬联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始10min后即出现SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，诉胸闷，血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，…为什么？查什么？怎么办？如何鉴别？诊断术中肺栓塞紧急气管插管，保持气道通畅维持血流动力学稳定分析发病原因辅助检查心电图超声心动胸片D-二聚体核素肺(通气灌注)V/Q显象螺旋CT肺动脉造影心电图改变突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，“肺型P波”，心肌损伤的表现等。病例超声心动图示右心明显扩大，肺动压力50mmHg（正常30mmHg）。病例D-二聚体12.0ng/ml（正常0.3ng/ml）肺动脉高压引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。D-二聚体（D-dimer）人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。鉴别诊断除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：一、急性心梗1、持续性胸痛，时间≥30分钟2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小到大（深），T波演变（由浅倒变深倒）3、心肌酶升高鉴别诊断二、电解质紊乱术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。对肺栓塞的认识现状肺血栓栓塞症(PTE)是第三位常见心血管疾病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。随着人工关节外科的不断发展和手术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE已备受人们关注。但临床对急性PTE的诊断意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉,缺乏急性PTE溶栓治疗经验静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深静脉血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高,全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达50%,全膝关节置换术后发生率更高达40%~80%。深静脉血栓发生率与患者易发因素(静脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度),术后管理方式等等多种因素有关。在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静脉血栓）住院人数65万，每年死亡5万，其死亡率占全死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治疗和预后起着至关重要的作用,在临床上需结合患者的具体情况采取适当的检查方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为PTE的主要原因。外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的PTE发病率为最高,其主要原因为:(1)下肢扭动和止血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅助检查项目深静脉血栓形成的三要素静脉血液淤滞静脉壁损伤血液高凝状态肺栓塞发生的危险因素心脏病恶性肿瘤肥胖糖尿病高龄下肢静脉曲张下肢制动手术及外伤妊娠、分娩、避孕药肺栓塞的临床表现呼吸困难气短伴胸痛或胸闷咯血突发晕厥低氧血症猝死治疗心肺脑复苏气道血压心率、心律肺、肾、脑的保护治疗溶栓肝素（普通、低分子）尿激酶、链激酶重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）术后常规使用抗凝药溶栓以后的出血问题文献报道10日之内外科手术为溶栓相对禁忌快速诊断PTE,处理行气管插管、麻醉机通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早期溶栓治疗,气道压迅速下降,起决定作用谢谢！