腰椎间盘突出症的诊治和康复指导

腰椎间盘突出症的诊治和康复指导•腰椎间盘突出症，又名“腰椎间盘纤维环破裂症”，是指在腰椎间盘退变的基础上，由于劳损或外伤（载重和脊柱的运动），使腰椎间盘受到挤压、牵拉和扭转，引起纤维环部分或全部破裂后，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经，所产生的一系列腰痛或腰腿痛等症状的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。•此症1934年由Mixter和Barr首先报告。什么是腰椎间盘突出症?•——腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病；多见于20～40岁之间的青壮年劳动男性。其中以L4/L5和L5/S1间的椎间盘突出最多见，占70%～80%。•据美国哈佛大学的资料，美国全年有0.7亿人患有腰痛，这些人为治疗的花费以及不能工作所造成的损失价值70亿美元。英国每年因腰痛缺勤达1000万个工作日以上。在我国也有学者做过一些调查，得出了“五口人家，常有一腰痛”之说。腰椎间盘突出症的病因讲解•解剖学因素：•腰椎为人体重力传导的枢纽，承受的剪性应力和曲折力最大。容易遭受压力的改变与外力作用的影响；•腰椎间盘的髓核位置偏后，其在髓核前方的纤维环比在后、侧方的强而厚，前纵韧带亦较后纵韧带强而有力，•内在因素：抵抗力弱、适应力差、生理缺陷、个人特点、年龄等。•外在因素（最重要）：外伤、劳损、不良的工作姿势和生活习惯。•诱发因素：风寒、潮湿、气候、气压及自然环境等变化。过度劳累如长期从事体力劳动，长时间处于腰部重负荷姿势下从事某项活动，以及突然的肌肉收缩，均可诱发腰椎间盘突出症。或突然体质虚弱。•继发因素：组织退变萎缩、无菌性炎症、机械性压迫、骨质疏松、粘连、水肿等。腰椎间盘突出症的病因讲解临床分型（一）•美国骨科医师学会建议采用下列名词(术语)：•1、椎间盘膨出•2、椎间盘突出•3、椎间盘脱出•根据髓核突出的方向，分三型：•1、向后突出：•2、向前突出：•3、向椎体内突出：临床分型（二）•根据椎间盘向后突出方向，分三型：•1、单侧型：•2、双侧型：•3、中央型：临床分型（三）•根据髓核突出的程度，分三型。•1、幼弱型（隐藏型）：•2、成熟型（破裂型）：•3、移行型（突出型）：临床分型（四）腰椎间盘突出症的临床表现•前驱症状：急性腰痛、慢性持续性腰痛、腰背痛反复发作、颈腰综合症。•腰背痛：大部分患者诉腰背痛,痛的程度与活动体位有明显关系,卧床休息时疼痛减轻。•下肢（坐骨神经）痛：沿坐骨神经走行部位的疼痛。•下肢麻木感疼痛伴有下肢麻木感者多见。•腰部活动受限（障碍）：前屈、后伸、侧屈。•脊柱侧弯、间歇性跛行：突出位于神经根的腋部，凸向健侧，突出位于神经根的上方，则凸向患侧。•马尾综合症中央型腰椎间盘突出症可出现会阴部麻木、膀胱功能障碍。•肌肉瘫痪局部肌力减弱或瘫痪。如踇长伸肌瘫痪,踇指不能背伸。•其它：下腹部及大腿前侧痛、患肢发凉、小腿水肿、尾部痛腰椎间盘突出症的临床表现•下肢（坐骨神经）痛：•L4~5或L5~S1椎间盘突出者，沿坐骨神经区域放射痛（沿臀部，大腿后侧，小腿后侧或后外侧向足部放射）。•L1~2或L2~3椎间盘突出者，沿股神经和闭孔神经区域放射痛（下腹部或大腿前侧痛）。•脊柱侧弯：突出位于神经根的腋部，凸向健侧，突出位于神经根的上方，则凸向患侧。•①临床表现•②体查•③影像学检查（CT等）腰椎间盘突出症的诊断主要诊断依据：•直腿抬高试验及加强试验阳性。•——患者仰卧,下肢上抬,不能达到正常高度,同时出现坐骨神经症状,为直腿抬高试验阳性,在以上基础上,将患肢下放5度,在此基础上尽量屈曲踝关节出现坐骨神经症状者为加强试验阳性;常用体查方法•下肢后伸试验阳性（股神经牵拉试验）。•——患者俯卧,膝关节伸直180°,检查者将患肢小腿上抬,使髋关节处于过伸拉,出现大腿前方痛者即为阳性;常用体查方法•X线（或椎管碘油造影）检查：椎间隙变窄。CT、MRI为确诊的主要检查。影像学检查CT•腰椎管狭窄症；•梨状肌综合症、急性腰扭伤、腰肌劳损等；•腰椎肿瘤（或脊髓、马尾）：慢性进行性发病，无间隙自愈现象。CT、MRI可鉴别。•腰椎或骶髂关节结核：腰部怕震动，叩击有剧痛，低热，ESR增高。X或CT可鉴别。•腰椎压缩性骨折：外伤史，X线可确诊。•退行性脊柱炎、髋关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死等；X或CT可鉴别。•内脏病变（前列腺、妇科病等）鉴别诊断腰椎间盘突出症的治疗方法介绍手术治疗•胶原酶溶核术•微创介入治疗•手术治疗（髓核摘除术）非手术治疗（保守治疗）——最重要如卧硬板床休息，腰椎牵引、理疗、推拿(复位)、针灸、药物、局部封闭、拔罐、体疗等综合治疗。家庭的康复措施：姿势纠正、医疗体操2020/2/29[治疗]1．刺灸法治则——健腰通经活络取穴——主穴：肾俞、腰眼、腰阳关、委中寒湿用温肾散寒祛湿加用腰俞、阴陵泉、昆仑；肾虚用温阳补肾加次髎、命门、志室、太溪、三阴交；血瘀用活血行瘀加膈俞、支沟、阳陵泉、委中（放血）、人中。如急性腰肌扭伤可加人中、睛明、后溪、攒竹、养老等。操作——毫针刺法，或平补平泻，或用补法，或针后加灸，或用刺血拔罐法，每日一次，留针30分钟，10次一疗程。加减针灸•治疗原则•降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳。•改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫。•加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复政党功能。推拿治疗推拿治疗•治疗方法•解除腰臀部肌肉痉挛。（放松手法——滚、揉、拨、推、点按、擦、拍法等）•拉宽椎间隙，降低盘内压力。（牵引）•增加椎间盘外压力。（振法、双下肢后伸扳法）•调整后关节、松解粘连：（腰部斜扳法或旋转复位手法、抖法、强迫直腿抬高法）•促使受损伤的神经根恢复功能。•脊髓型腰椎间盘突出症不宜推拿治疗。牵引•——一般认为牵引是腰突症保守治疗的首选疗法。常与卧床休息、药物治疗、推拿、理疗等配合应用。•作用：增大椎间隙,使之产生负压（增加髓核内的负压和中心回吸力、并增加后纵韧带对突出髓核产生的回压作用）、利于突出组织的回纳、纠正后关节位移、改变突出物与神经根的空间位置关系。从而减轻突出组织对神经根和周围组织的压迫或刺激，缓解临床症状。牵引•要求：牵引重量一般首次为35～40Kg左右（以不超过体重的1/2为原则），以后可增加至50～70Kg。用间断牵引法，每次20～30min，牵引和间断休息的时间根据病情调整，每日1～2次。•适应症与禁忌症：急慢性腰突症均适用。•注意：有骨折、结核、椎体滑脱、严重骨质疏松、椎管严重狭窄、“椎间盘脱出”及“严重腰突症者”等忌用。•（1）中药：总的目的是舒筋活络、补肾强腰、通经止痛等。•中药内服：在腰突症治疗中有十分主要的辅助作用。•成药：常选用有活血化瘀、通经止痛、祛风散寒、补肝益肾功效的银杏叶片、追风透骨丸、夏天无胶囊、风痛宁缓释片、仙灵骨葆胶囊等。•汤药：处方上一般选用阳和汤、乌头汤、独活寄生汤、身痛逐瘀汤、三虫四物汤等化裁,辨证施治。（如按血瘀、湿热、风寒、肾虚等辨证施治）药物治疗•中药静滴：•丹参注射液、七叶皂苷钠注射液、灯盏花素注射液，静滴。•风痛宁注射液25～50mg，肌注。•中药外用：可以将药物制成膏剂外敷,如杨氏消肿止痛膏和伤科玉龙膏等,也可以放入蒸锅内取雾,以药汽熏蒸腰背及全身。我科常用威龙止痛膏和活血止痛散外敷，有较好的疗效。药物治疗•（2）有效的止痛药：美洛昔康、曲马多、卡马西平等•（3）脱水剂：20%甘露醇注射液250ml，静滴。•（4）神经营养药：谷维素、维生素B1（B12）•（5）局部（或椎管内）封闭和神经阻滞：•——椎管内封闭和药物注射（神经阻滞）常是腰突症急性期较常用的方法。•将当归、丹参或VitB1、普鲁卡因（或利多卡因）、激素（如地塞米松等）具有活血化瘀、扩张毛细血管、消炎镇痛、营养神经的中西药制剂,分数次注入硬膜外腔（或骶管）,对受压迫的神经根起营养、保护,消肿,止痛作用。药物治疗2020/2/29[其他疗法]1．穴位注射、水针——用当归针、VitB12+VitB1、(10%GS20ml+VitB1100mg，水针注射痛点，每穴约5~10ml)，选用阿是穴+主穴，1ml/穴。2．刺络拔罐法——适用于寒湿型、瘀血型腰痛。选取痛点刺血拔罐法。3．理疗、磁疗、红外线、中药离子导入。4．贴敷法——中药药液、药粉、常用外用制剂。5．气功、武术、体育锻炼。患者由于对疾病缺乏正确的了解认识,且大多不重视自我康复的锻炼，导致病情容易反复发作,从而对治疗丧失信心,产生不配合治疗的情绪,严重影响疾病的康复。因此,实施正确有效的健康教育及家庭康复指导,对腰椎间盘突出症患者的疾病康复及促进疾病早日痊愈起到积极的推动作用。腰椎间盘突出症的家庭康复指导腰椎间盘突出症的家庭康复指导卧床休息需绝对卧床休息1周,采取仰卧位时,需把腰下垫上1个20厘米宽、8厘米厚的软垫维持其自然的生理屈度,促进局部血液循环,减轻疼痛症状,也可短时俯卧位,每次坚持最少40分钟,两种卧位轮流交替1周后,再坚持每天卧床3～5小时。两周后根据病情可以做一些不弯腰的轻微活动。卧硬板床饮食指导饮食上宜选用高蛋白、高热量饮食,多吃蔬菜、水果等高纤维食物,少吃辛辣刺激性食物,以保持大便通畅。必要时服缓泻剂或用开塞露通便。自我牵引指导牵引可以拉开椎间盘间隙而使突出的组织复位。因此,在休息的基础上，双手握住门框,两腿似着地非着地,身体自然下坠、放松,这样每天坚持早晚各1次,每次5～10分钟。或者躺在床上,双手握床头,脚尖尽量向床尾处移动,每天做1～2次,每次持续20～30分钟,坚持两周后,症状明显减轻,甚至双下肢麻感消失。加强腰背肌锻炼的运动方法半桥运动：仰卧位，双膝关节屈曲，抬起臀部，同时挺胸挺腰，保持5－10S（三点支撑锻炼法）桥式运动：仰卧位，双腿伸直并拢，抬臀挺腰，保持5－10S。（五点支撑法锻炼）仰卧抱膝:仰卧位，双手尽量抱双膝靠向躯干，保持10S，亦可反复起落式滚动。斜面仰卧起坐：仰卧在斜面上，头朝低侧，两脚固定，双手抱头于后，上身抬起，随着腹肌力量的提高，斜面的倾角可根据自已的体力调整。燕式平衡：俯卧位，腹下垫一枕头，抬起上身，两臂及双下肢至水平，保持5－10S雄狮抬头：俯卧位，用双臂撑抬起上身，抬头，臀部不离开床面。叉腰旋转：站立位，两手叉腰拇指在前，腰自左向前，右向后作圆周回旋动作，再反向活动，动作同前。转体击掌：直体仰卧，下肢固定不动，用力抬上体，同时左转，向左腿外侧方向击右掌，然后还原，再向右侧抬上体击左掌，反复练习。以上医疗体操均重复20－30次/节。腰椎间盘突出症的医疗体操蹬足:患者仰卧位,尽量屈曲髋、膝关节,足背勾紧,然后足跟向斜上方蹬出,蹬出后将下肢伸直,放下,先患肢,后健肢,两腿交替各做20～30次。立位摆腿抬腿:患者仰卧位,伸直双膝,不负重下逐渐抬高患肢放下,重复20～30次。弓步叉腰压腰过伸伸腰:患者站位,两脚分开同肩宽,两手扶腰,身体后伸并逐渐增大幅度,还原,休息后再做,重复15～30次。倒走:在平地中先向前行走10～20步,再倒走10～20步,重复5～10次。抬足跟:患者站位,两足与肩同宽,抬起足跟,足尖着地,维持一会,放下,再抬起,重复10～30次。狗爬式:在平地上爬行10～15min。