早期胃癌诊治共识意见

中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见南京医科大学第一附属医院消化科施瑞华共识意见国际美国国家综合癌症网络（NSSA）指南欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南日本胃癌学会指南国内国际国际胃癌诊疗规范（2011年）胃癌规范化诊疗指南（试行）目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径≤5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变定义与术语3.上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌4.整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本5.水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片。阳性—本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性6.完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性定义与术语7.局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶8.治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险9.残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶10.同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶11.异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同定义与术语2008年世界癌症胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位2009年中国肿瘤登记年报发病率为36.21/10万，死亡率为25.88/10万，占恶性肿瘤死亡率的第3位流行病学世界：东亚、南美、东欧为胃癌高发区我国：西北地区和东南沿海集中近20余年来我国的胃癌发病率呈下降趋势，以远端胃癌下降为主，而近端贲门胃底部癌并未下降早期胃癌诊断率流行病学VS•2005年：15%•1990：＜10%•1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗危险因素人口学生活饮食遗传因素保护因素早期胃癌诊断率其他因素年龄：40岁性别：男性高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒H.pylori感染I类致癌因子根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究家族聚集倾向遗传性胃癌散发型胃癌地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素人群对胃癌防治知识的认知度早期胃癌诊断率遗传因素感染因素水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术报警症状报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等大量研究表明报警症状作用有限在我国，有无报警症状并不能作为是否行内镜检查的决策指标，考虑到在有报警症状的人群中单独使用H.pylori“检测和治疗”策略漏检肿瘤的风险大，故不推荐使用结合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状，对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤病理学组织学类型（WHO分型）乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌浸润深度分类1.黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层M2：癌组织浸润固有膜中层M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层2.粘膜下癌（SMcarcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3SM3：癌组织浸润黏膜下层下1/3筛查—筛查人群根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群1.年龄40岁以上，男女不限2.胃癌高发地区人群3.H.pylori感染者4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、、等胃癌前疾病5.胃癌患者一级亲属6.存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）筛查—筛查方法血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎缩性胃炎：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0胃癌（国内）：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0促胃液素-17（gastrin-17）反映胃窦部黏膜萎缩情况gastrin-17水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量与血清PG检测结合，gastrin-17浓度检测可用于诊断胃窦（gastrin-17↓）或仅局限于胃体（gastrin-17↑）的萎缩性胃炎筛查—筛查方法早期胃癌上消化道钡餐胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等内镜筛查早期胃癌早期胃癌筛查流程胃癌高危人群血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测直接胃镜检查Hp（-）萎缩（-）Hp（+）萎缩（-）Hp（+）萎缩（+）Hp（-）萎缩（+）根除Hp治疗每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测每3年内镜检查每2年内镜精查每年内镜精查内镜检查—检查前准备1.检查前患者应禁食≥6h，禁水＞2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃2.检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应3.检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡4.检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉内镜检查—检查过程1.患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲2.经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出3.保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内专家较为推荐的是40张。其中22张方法为直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另额外留图目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段内镜检查—普通白光内镜早期胃癌早期胃癌•主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用内镜检查—化学染色内镜胃角：靛胭脂染色胃窦：亚甲蓝染色内镜检查—电子染色内镜FICENBI内镜检查—放大内镜胃早癌（放大结合NBI）正常胃异常1异常2异常3胃与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值A.普通胃镜B.NBIC.NBI放大40倍D.病理：早期粘膜腺癌内镜检查—激光共聚焦显微内镜分辨率明显提高，发现活体细胞结构清晰可见，对组织结构的成像已接近组织病理学水平，为病理取材部位提供依据内镜精查—激光共聚焦显微内镜慢性萎缩性胃炎蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张红箭头：粘膜层表面血管可见肠上皮化生蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛白箭头：黑色杯状细胞红箭头：上皮细胞正常胃黏膜内镜检查—荧光内镜正常食管Barrett’s食管内检精查普通胃镜靛胭脂染色NBI色素放大内镜1.5%醋酸染色病例1病例2病例3病例4病例5早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新内镜检查—内镜下分型2002年巴黎分型标准如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1cm，取标本数＞2块；＞2cm，取标本数≥3块；＞3cm，取标本数≥4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层内镜检查—组织病理学早期胃癌内镜检查及随访流程严格内镜检查前准备多处检查取活组织检查取活组织检查和随访根除Hp治疗每3年精查每年精查每12个月精查内镜下未发现局灶病变内镜下发现局灶病变低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变胃癌内镜切除内镜切除或外科手术内镜随访普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术注：虚线表示可能性萎缩或肠上皮化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变术前评估—病灶浸润深度、范围及转移methodapplicationadvantage/disadvantageEUSLocalstagingprecise,5mm,Identificationofvascularorlymphonode,safetypredictionCTDistantmetastasisnotafirst,distantmetastasis,assistedassessmentMRIdistantmetastasislowerpreciseoraccuracythanCTPET-CTdistantmetastasislowersensitivityespeciallyinN1thanCT,higherfees本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法术前评估—病理分型标准及临床处理原则Classificationdiagnosisclinicaltreatment1Notumor/dysplasiafollow-up2Notsurewhethertumorexisted/dysplasiafollow-up3Mucosallowgradeneoplasiafollow-up/EndoscopicresectionaThelowlevelofadenomaThelowlevelofdysplasia4MucosalhighgradeneoplasiaEndoscopicorlocalsurgicalresectiona4.1Thehighlevelofadenoma/dysplasia4.2Noninvasivecarcinoma(cancerinsitu)4.3Suspectedinvasivecarcinoma4.4Intramucosalcarcinoma5SubmucosalinvasivecarcinomaExairesisaa.dependonthelesionsize,depthofinvasion,age,concomitantdisease,etc.胃肠上皮维也纳分型和临床处理治疗—治疗原则内镜下切除vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗—内镜下治疗内镜下治疗病变切除：EMRESD病变破坏：光动力疗法APC治疗微波治疗激光治疗不建议首选治疗—内镜下治疗（1）病灶最大经2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶直径≤3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶最大经≤2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶直径≤3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌绝对适应症：国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证（1）病灶最大径≤2cm，不合并溃疡（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变相对适应症：除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证治疗—内镜下治疗国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症1.明确有淋巴结转移的早期胃癌2.癌症侵犯固有肌层3.凝血功能障碍4.ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手