骶尾部藏毛窦-崔萌

不同皮瓣转移成型术治疗骶尾部藏毛窦临床应用体会山东省千佛山医院山东省肛肠病医院崔萌•1.是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，具有内藏毛发的特征。•2.多在青春期后发作，多见于18至40岁的男性，且男性发病率约为女性的三倍；•3.特点：慢性、反复发作、经久不愈。•4.也叫“吉普车病”：本病在参与二次世界大战的英美军人中发病率较高，这些人长时间乘坐吉普车而发病，故也称之为“吉普车病”。2020/2/29山东省肛肠病医院3病因目前对骶尾部藏毛窦病因的认识大体存在以下两种学说:1.先天性学说；由于骶管残留或骶尾缝发育畸形导致骶尾部皮肤出现包涵物。2.获得性学说；认为由于毛发刺入皮肤或皮下组织，形成窦道并引起感染。3.骶尾部藏毛窦的发病通常还与以下因素有关:(1)较深的臀间裂;(2)浓郁的毛发;(3)较高的雄激素水平;(4)较差的个人卫生。病理学•骶尾部藏毛窦主要病理表现包括原发管道、窦腔、次发管道以及毛发。原发管道在皮肤开口,向下延伸3-5cm,末端有小腔,管道内有毛发,有时伸出管道外,切除后敞开标本时发现,毛发全然是游离的,两端尖细,毛根部一般都指向“颅侧”方向。根部未发现有毛囊、汗腺或皮脂腺。临床表现•骶尾部的突起；•骶尾部疼痛、肿胀（早期）；•骶尾部急性脓肿，局部红、肿、热、痛（急性发作期）；•破溃流脓液/外科切开引流；•骶尾部中线皮肤不规则小孔，直径约0.1-1cm。周围皮肤红肿变硬，有瘢痕，可见毛发，探针进入3、4cm，或可10cm.（静止期）。诊断•骶尾部急性脓肿/有分泌物的慢性窦道，局部的急性炎症；•局部检查：中线位的藏毛窦道；•X线，鉴别与骨的关系；•造影：鉴别与肛门直肠的关系；•MRI、腔内B超（可选）：窦道的范围；排除骶前囊肿。治疗目前国内外治疗骶尾部藏毛窦的方法较多，主要包括保守治疗及手术治疗。1.酚溶液注射疗法•方法：向窦道内注射腐蚀性药物，破坏窦道壁上皮，使之逐渐愈合；•统计：Kaymakcioglu等应用此法治疗143例患者，平均随访时间24个月，复发率8.3%。•Dogru等治疗41例患者，平均随访时间24个月，复发率4.9%，术后恢复时间3～6周。•术后并发症：以无菌脓肿及蜂窝织炎多见。•优点:费用低，创伤小，术后恢复快。•缺点:病灶清除不彻底，长期疗效缺乏相关研究。病变范围较大的患者不适宜用此法治疗。2.激光脱毛疗法方法：应用激光破坏臀间裂处毛囊使毛发完全脱落，从而减少毛发刺入骶尾部皮肤的概率。基于对骶尾部藏毛窦发病的获得性学说的认识，去除臀间裂处毛发有助于术区的良好愈合并且减少术后并发症，降低复发率。Ghnnam等报道应用激光脱毛辅助治疗86例患者，平均随访时间2年，术后复发率为2.3%;未以激光辅助治疗41例，术后复发率为17.7%。该疗法仅作为骶尾部藏毛窦预防及辅助治疗措施。手术治疗•1.病灶切除引流术：•优点：术区创面引流通畅，不易继发感染。•缺点:术后痛苦大、创面大、瘢痕大，术区不耐磨，恢复时间长，且术后存在不适感。•该术式适用于患病时间长，病变范围大，伴窦道感染的患者。2.切除袋形缝合开放引流术•优点:手术方法简单，创面引流通畅，患者痛苦小。•缺点:病变组织切除不够充分，术后存在复发之可能。•该术式适用于只有单个窦道且位置较浅的患者。3.切除一期缝合术:•优点:恢复时间短，疼痛轻微，术区瘢痕形成小。•缺点:术区缝合处张力较大，切口裂开及局部感染发生率较高。•该术式适用于单一窦道，病变范围小，无感染的患者。4.皮瓣转移成型术式•主要讲一下三种：•1.弧形皮瓣；•2.Z形成形术；•3.菱形皮瓣术；4.1弧形皮瓣术•适应症：适用于病灶切除后皮肤缺损相对小的患者，皮瓣可以单侧也可以双侧。将藏毛窦完整切除后，于平行的一侧作弧形皮瓣，从而一期缝合切口。•注意事项：皮瓣的选择应平行于术区创面，同时根据大小及血液供应来决定，并与切除的皮损一致，宁大勿小；同时应避免距离肛门太近。左图：切除病灶右图：游离一侧皮瓣准备缝合左图：缝合完毕右图：愈合后拆线术后恢复良好•术式优点:简单，易操作。•如果游离一侧皮瓣不能满足要求，可以双侧弧形皮瓣。•缺点：缺损过大，皮瓣不能满足要求。•需在臀中线处进行缝合，这就增加毛发进入术区的概率。4.2Z形皮瓣转移成形术•在术区作梭形切口，完整切除病变组织。于切口上下端各作一个与梭形切口纵轴呈约45°角的直线切口，将皮瓣游离并翻转缝合呈Z形。示意图病灶已切除，皮瓣游离完毕缝合切口并放置引流管缝合完毕放置引流条术后恢复良好术后恢复良好•优点：该术式缝合处张力小，术后愈合时间短，患者无术后不适感。适用于所有藏毛窦。大小皆可。•潜在缺点:手术过程相对较复杂，皮瓣成角为锐角，血运不佳时有坏死的可能。有时候锐角处愈合差。4.3菱形皮瓣术•又称Limberg皮瓣转移术；•1946年前苏联AlexanderAlexandrovichLimberg教授首次提出了菱形转移皮瓣成形术；•此后他的菱形皮瓣转移整形术广泛应用于外科临床，他所提出的菱形皮瓣转移术被称为Limberg皮瓣转移术。•术区采用菱形切口，延长切口至e点，使d-e的距离等于b-d的距离。作e-f使之与d-c平行，皮瓣向下切至筋膜层后旋转，然后间断缝合。•Limberg皮瓣基本上是一个平行四边形，其中两个钝角为120°，两个锐角为60°，当然这些角可以根据病变缺损部位的形状进行改变。菱形的所有边和皮瓣的边是等长的。理论上，菱形可以制作多达四个皮瓣，可以修补人体任何部位的任何缺损。左图：术前菱形划线右图：切除病灶左图：检查游离皮瓣右图：放置引流管左图：缝合三处对角右图：间断缝合切口菱形皮瓣术治愈率高•Topgül应用此法治疗200例骶尾部藏毛窦患者，术后复发率3%。•Daphan等治疗147例患者，术后复发率为4.1%。菱形皮瓣术•优点：术后恢复时间短，能真正做到无张力修补创面，皮瓣血供良好。•缺点:术中游离组织较多，操作相对复杂。皮瓣下面不缝合，容易形成死腔。•失败率高。各种手术的复发率（文献统计）•仅开放：7%-24%•切除加开放：0%-22%•切除加一期缝合：1%-46%•切除加袋形缝合：7%-13%•切除加Z形成形：0%-10%•切除加菱形缝合：3%-5%结语：为了达到彻底治愈藏毛窦，减少其复发，窦道的完整切除是关键，有感染的先控制感染，可以行切开引流和抗炎治疗，待炎症控制后再行择期手术。切口在追求一期闭合的同时不能盲目地行直接缝合术;病变范围广或术后复发的患者可行菱形切除+Limberg皮瓣转移术。结语：1、弧形皮瓣简单、损伤小，不易复发，但是只适用于范围小的。2、Z型皮瓣相对简单，损伤居中。缺点是仍然存在中线，可能毛发穿入中线复发。皮瓣有一个锐角，容易愈合不良，但是，拆线后换药都能愈合。结语：3、菱形皮瓣损伤大，难度大，底部不缝合，容易失败，而且按书上写的做皮瓣，张力太大。应该尽可能小的切除病灶，皮瓣大于病灶，才可缝合。结语：三种方法比较我个人推荐Z型，适应于大小病灶，操作简单，切口裂开很少。结语：1、术中不要电刀切开脂肪，特别容易液化，坏死。导致切口裂开。2、切口感染裂开基本见于脂肪厚的病人3、切口裂开可选择VSD谢谢聆听