心身疾病与躯体化障碍

心身疾病与躯体化障碍武汉大学人民医院精神卫生中心王晓萍内容提要心身疾病概述躯体化与躯体化障碍躯体化障碍的诊断、治疗心身疾病概述心身疾病(psychosomaticdiseases)是指心理社会因素在发病、发展、防治过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍或临床综合征。心身疾病又称为心理生理疾病。身心反应身心反应是指躯体疾病导致的心理反应。主要表现为对病人感知、心理社会功能的影响，躯体疾病造成病人的心理异常（如情绪）和大脑功能障碍。经典（狭义）的心身疾病Alexander最早提出的七种心身疾病被称为“神圣七病”，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。生物-心理-社会医学模式社会学：家庭，社会，人际关系，环境心理学：行为危险因素，情绪，认知和人格。生物学：基因，解剖，生理，微生物，毒素。生物-心理-社会医学模式的疾病观生物-心理-社会医学模式的观点（1）人或病人是一个完整的系统，应重视各系统、器官之间的相互联系（2）心身是相互联系的（3）人与环境是相互联系的（4）心理因素在人类调节和适应的功能活动中有一定的能动作用心身或身心问题的普遍性流行病学调查表明心身或身心问题在临床上具有普遍性门诊与住院病人中约有1／3患有心身疾病，人群的心身疾病的患病率在10%～60%之间心身疾病主要分布在内科，内分泌科为75.4%，心血管专科60.3%，呼吸科55.6%，普通内科30.8%皮肤科的比例达到26.6%，损害性皮肤病如银屑病、黄褐斑、酒糟鼻、痤疮、脱发等躯体化（Somatization）的概念定义：指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，据此而寻求医学帮助。一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。躯体化的概念躯体化是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍，如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍、精分症等。躯体化障碍（Somatizationdisorder）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。躯体化假说躯体化是一种心理防御机制，病人通过这种机制，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题。即：表面诉说的或反映出来的是躯体症状，而内在的、本质的、核心的却是社会心理方面的问题。也就是说，躯体症状是由心理问题引起的，但病人避开心理问题而执着地关注躯体症状。躯体化成为病人应付社会心理问题的一种方式，而且是退行到儿童早年的一种方式。按照这种解释，功能性躯体症状可以视为内在心理冲突的一种表达方式。躯体化的最常见原因抑郁障碍焦虑障碍（尤其是惊恐障碍）13焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁过度担忧神经系统症状(头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促焦虑抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍躯体症状常见的躯体主诉神经系统：头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常——疼痛、瘙痒、麻胀感睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛消化系统：胀气感、餐后不适、反酸、嗳气、恶心、食欲减退、腹痛、便秘、腹泻循环、呼吸系统：心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、心前区不适、胸痛、胸部压榨感泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群：发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫功能改变；躯体形式障碍（Somatoformdisorder）是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍,也不能解释所诉症状的性质、程度,或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关,但病人常否认心理因素的存在。躯体形式障碍１、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一Ａ、对躯体健康过分担心；Ｂ、对躯体症状过分担心；Ｃ、反复就医或要求医学检查，但阴性结果和医生的合理解释均不能消除其疑虑２、社会功能受损３、症状持续至少三个月４、类型：躯体化障碍，疑病症等躯体形式障碍的分类（CCMD-3)躯体化障碍未分化躯体形式障碍疑病症躯体形式自主神经紊乱持续性躯体形式疼痛障碍其他或待分类躯体形式障碍躯体化障碍一种慢性而严重的精神疾病,，表现为不能完全用躯体疾病解释的反复发作的躯体不适(包括疼痛和胃肠道的，性的以及神经系统的症状)。本病病因不明，具有家族高发性。自恋性人格特征(如明显的依赖性和不能承受挫折)和具体不适主诉有密切联系，潜意识中患者以躯体症状获取注意和照料。本病女性中发病率较高，女性患者的男性亲属中,反社会人格障碍和物质依赖的发病率较高。躯体化障碍反复出现多种频繁易变的躯体症状，并且没有可证实的器质性基础，历时至少2年。多数病人与医疗机构有漫长而复杂的就诊治疗史，在此期间做过多次检查而结果阴性，或作过徒劳的探查手术。症状可涉及身体的任何部位或系统，病程是慢性波动的，常伴有社会功能，如人际关系和家庭行为的持久损害。躯体化障碍以躯体症状为主要表现症状多样，反复出现，经常变化无相应躯体疾病的依据症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、皮肤及疼痛等患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查，但结果阴性和医生的解释无法消除其疑虑症状持续至少两年躯体形式障碍或躯体化障碍又称为功能性躯体症状（Functionalsomaticsyndrome，FSS），医学不能解释的症状（MedicallyUnexplainedsymptoms，MUS）疑病症是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症１、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主Ａ、过分担心身体健康，其严重程度与实际情况很不相称。Ｂ、对经常出现的异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释。Ｃ、有牢固的疑病观念，虽缺乏充分依据但怀疑身患某种疾病。疑病症２、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查。３、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。４、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不愿接受治疗。５、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续三个月躯体化障碍诊断注意方面全面仔细的查体及相关辅助检查首先排除躯体疾病注意躯体疾病与躯体化症状并存或被躯体化所掩盖考虑抑郁障碍和焦虑障碍躯体化症状的可能躯体化障碍的治疗原则立足解决现实困难和问题解释和支持性心理治疗改变患者角色：越休越病、越病越休文艺体育活动和业余兴趣爱好药物治疗躯体化障碍的治疗目标不是寻找病因，而是帮助病人减轻症状建立平稳，良好和支持性的医患关系避免不必要的诊断和治疗性程序引导患者脱离原来的求医模式引导患者脱离原来关注的问题，而关注症状对其日常生活的影响躯体化障碍的治疗心理治疗和药物治疗：药物治疗：主要是抗抑郁药物5-HT再摄取抑制剂5-HT、NE双重作用心理（精神）症状躯体症状心理分析抑郁神经系统心理治疗焦虑循环呼吸强迫胃肠功能精神分析理论恐惧疼痛认知行为疗法疑病人本主义森田疗法：中国道家思想——老庄思想家庭治疗躯体化障碍的认知行为治疗要点帮助病人认识问题的性质（会谈决不可变成争论）表示对病人症状的理解、关心（症状是真实的)讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，在取得治疗协议时并不要求病人放弃其观点盘诘和检验病人的威胁性负性信念改变回避性行为模式躯体化障碍的药物治疗抗抑郁药物的使用抗焦虑药物的使用镇静催眠药物的使用其他抗抑郁药物分类①MAOI(单胺氧化酶抑制剂):苯乙肼、吗氯贝胺②TCAs(三环类抗抑郁剂)：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、③SSRIs(选择性5-HT再摄取抑制剂)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰④SNRIs(5-HT和NE再摄取抑制剂)：文拉法辛、度洛西汀⑤NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平⑥SARIs(5-HT2A拮抗/5-HT再摄取抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮⑦NRI(选择性NE再摄取抑制剂)：瑞波西汀⑧NDRIs(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮⑨SSRA(选择性５－HT再摄取增强剂)：噻奈普汀其他：黛力新路优泰舒肝解郁SSRIs（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）•氟西汀Fluoxetine•帕罗西汀Paroxetine•舍曲林Sertraline•氟伏沙明Flovoxamine•西酞普兰Citalopram抗焦虑药物苯二氮卓类抗抑郁药其它丁螺环酮坦度螺酮ß肾上腺能阻滞剂典型/不典型抗精神病药黛力新