新生儿窒息复苏指南

新生儿窒息复苏指南第一部分指南目标和原则一．确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场。二．加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。三．在卫生行政领导干预下将新生儿窒息复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士(师)及麻醉师组成的复苏领导小组。四．在ABCDE复苏原则下，新生儿窒息复苏可分为4个步骤：①基本步骤：包括快速评估、初步复苏及评估；②人工呼吸：包括面罩或气管插管正压人工呼吸；③胸外按压；④给予药物或扩容输液。第二部分新生儿窒息复苏指南一、复苏准备每次分娩时有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。复苏1例严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1人。多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。检查复苏设备及药品，保证齐全，并且功能良好。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的基本程序此评估一决策一措施的程序过程在整个复苏中不断重复。评估措施决策复苏的基本程序评估主要基于以下三个体征：呼吸、心率、肤色。通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。尽管同时评估这三项，但明显降低的心率对于决定进入下一步骤是最重要的。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（一）快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估四项指标：1.足月妊娠?2.羊水清?3.有哭声或呼吸?4.肌张力好?如以上四项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（二）初步复苏保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重＜1500g、孕周32周的极低出生体重(VLBW)儿可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，先摆好体位再继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温。体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（二）初步复苏吸引：在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(10s)，吸引器的负压不超过100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。擦干：快速擦干全身。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（二）初步复苏羊水中的胎粪?新生儿有活力？吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其它部分：清理口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否是否是胎粪吸引有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上三项中有1项不好者为无活力。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（二）初步复苏刺激：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。有关用氧的推荐：本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用21%～100%的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用非纯氧复苏至出生后90s时仍无改善则应将氧浓度提高到100%；对早产儿建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧气混合仪以及经皮氧饱和度测定仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧(以40%为宜)并及时使用经皮氧饱和度测定仪监测氧饱和度使其维持在90%～95%。如用自动充气式气囊时去除储氧袋(或管)即可得到40浓度的氧。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（三）气囊-面罩正压人工呼吸指征：①呼吸暂停或抽泣样呼吸；②心率100次/min；③持续的中心性紫绀。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（三）气囊-面罩正压人工呼吸方法：(1)正压呼吸需要20～25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，少数病情严重的初生儿起初可用2～3次30～40cmH2O以后维持在20cmH2O；(2)频率40～60次/min(胸外按压时为30次/min)；(3)有效的人工呼吸应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价；(4)如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，及是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（三）气囊-面罩正压人工呼吸方法：(5)经30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；(6)持续气囊面罩人工呼吸(2min)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（三）气囊-面罩正压人工呼吸使用注意点：(1)新生儿窒息复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%～100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。(2)国内使用的新生儿窒息复苏囊为自动充气式气囊(250ml)，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表(包括最大吸气压力及呼气末正压调节)。要达到高浓度氧(90%～100%)需要连接储氧器。40%氧浓度则不需要连接储氧器，适宜于暂时无空气氧气混合仪的单位对早产儿复苏时的使用。(3)自动充气式气囊不在正压状态(即手挤压气囊)时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开，因此自动充气式气囊一面罩不能用于常压给氧。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（四）喉罩气道和T-组合复苏器(T-Picec)本指南推荐县级以上医疗单位尤其是三级医院及三级助产单位需要使用或创造条件将T-组合复苏器用于足月儿及早产儿，对VLBW儿的复苏更能提高效率和安全性。喉罩气道可向无气管插管条件的基层助产单位推广使用。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（四）喉罩气道和T-组合复苏器(T-Picec)喉罩气道：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置。(1)指征：①新生儿窒息复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气；②小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征患儿。(2)方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约4ml后，扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（四）喉罩气道和T-组合复苏器(T-Picec)T-组合复苏器：是一种由气流控制和压力限制的机械装置。(1)指征：用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。(2)用法：需接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的患者气体出口经一个管道输送到患者端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定最大吸气压力(PIP)为20或25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5cmH2O、最大气道压(安全压)30～40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿窒息复苏时的人工通气的需要。本装置操作容易、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管气管插管指征：①需要气管内吸引清除胎粪时；②气囊-面罩人工呼吸无效或要延长时；③胸外按压的需要；④经气管注入药物时；⑤特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有厘米刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供气管导管型号和插入深度的选择方法。体重导管内径(ID)(mm)唇-端距离(cm)≤10002.56～20003.07～30003.58＞3000～4.09不同体重气管导管型号和插入深度的选择唇-端距离：为上唇至气管导管管端的距离。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管方法：(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前；小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑人，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。(2)暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管方法：(3)插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。(4)整个操作要求在20s内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管判断导管管端位于气管中点的常用方法：(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)；(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；(3)体重法：体重1000、2000、3000g新生儿唇～端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（五）喉镜下经口气管插管确定导管位置正确的方法：(1)胸廓起伏对称；(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；(3)无胃部扩张；(4)呼气时导管内有雾气；(5)心率、肤色和新生儿反应好转。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（六）胸外按压指征：100氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（六）胸外按压方法：应在胸骨体下1/3进行按压。①拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果；②双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。第二部分新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤（六）胸外按压胸外按压和正压人工呼吸须默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1，即90