糖尿病基本知识与用药

糖尿病基本知识及用药指导主讲人：李小梅目录一、糖尿病的基本知识二、糖尿病的用药指导基本知识篇中国糖尿病的现状与世界各国一样，中国糖尿病患病率在逐渐上升，糖尿病对我国人民健康的影响日趋严重，我国虽属世界上糖尿病低患病率国家，但糖尿病患者的人数已居世界第二位(仅次于美国)，增加速度惊人。据初步统计我国糖尿病患者总数约3600万人，其中Ⅰ型糖尿病的患者占5%，总数约200万人，我国Ⅱ型糖尿病的患病率增长较快，目前20～75岁人群中糖尿病患病率约为3%左右。什么是糖尿病？糖尿病是一组以血糖增高为主要表现的代谢紊乱综合征高血糖是由于胰岛素分泌不足或是作用不足所致高血糖可导致各种器官尤其是眼、肾、神经、心脏及血管损害引起的功能不全或衰弱遗传及环境因素共同参与了发病过程糖尿病的主要类型一型糖尿病：•胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童及青少年期，患者需终身注射胰岛素。二型糖尿病：•通常发生在成人，与肥胖、缺乏身体活动以及不健康饮食有关，约占世界糖尿病病例的90%。其治疗主要涉及生活方式的改变、减少体重、口服药物或注射胰岛素等。临床表现三多一少临床表现多食由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加多饮由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分三多一少多尿糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多消瘦体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量糖尿病的并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血糖高血压血脂异常凝血功能障碍吸烟糖尿病慢性并发症诊断1、有糖尿病症状，并且任意血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服糖耐量食盐服糖后2h血糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.8～11.1mmol/L为糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0mmol/L为空腹糖耐量不良。葡萄糖耐量试验概念糖耐量试验也称葡萄糖耐量试验（OGTT），是诊断糖尿病的一种实验室检查方法。主要有静脉和口服两种。OGTT则是临床常见的检查手段。葡萄糖耐量试验1.做OGTT试验前3天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150克，并且维持正常活动。2.影响本试验的药物（引起血糖升高或降低的药物）应停用。3.试验前病人应10～14个小时不进食。4.试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分钟、1小时、2小时、3小时分别静脉取血一次。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上。试验结果及临床诊断葡萄糖耐量试验的结果分为四种1.可诊断糖尿病有糖尿病症状，2小时血糖≥11.1mmol/L。2.可排除糖尿病2小时血糖7.8mmol/L。3.糖耐量减低2小时血糖为7.8~11.1mmol/L。4.无糖尿病症状须1小时和2小时血糖均≥11.1mmol/L，方可诊断为糖尿病；如只有2小时糖≥11.1mmol/L，须另一次葡萄糖耐量试验时2小时血糖也≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.8mmol/L，方可诊断为糖尿病。糖尿病的治疗的五架马车饮食运动药物糖尿病教育自我血糖血测用药指导17•胰岛素•促胰岛素分泌剂–磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等–非磺脲类药物:瑞格列奈•增加胰岛素敏感性–双胍类药物:二甲双胍–胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮•葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖•新型降糖药–GLP-1类似物:利拉鲁肽–DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀降糖药分类18胰岛素生理作用①促进糖元的合成②加速糖的氧化分解③促进糖转化为脂肪④抑制糖的异生•增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。19胰岛素--分类来源分:动物胰岛素人胰岛素作用时间分:超短效胰岛素短效胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素预混胰岛素20超短效胰岛素Aspart诺和锐；Lispro优泌乐起效时间15-20min，作用高峰0.5-1.5h，持续时间约3-5h吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药21短效胰岛素（RI）诺和灵R；优泌林R普通正规胰岛素（猪胰岛素）无色透明液体，皮下注射后的起效时间为0.5~1h，作用高峰为2-4h，持续时间5-8h。优泌林R；诺和灵R（生物合成人胰岛素）0.5h起效，高峰1～3h，持续作用8h22中效胰岛素（NPH）诺和灵N；优泌林N中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰6-10h，持续时间可达18-24h给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量23长效胰岛素•甘精胰岛素；地特胰岛素•人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。•起效时间1.5h，无明显峰值，持续时间可达24h。•更适合基础胰岛素的替代治疗。24预混胰岛素诺和灵30R或50R；优泌林70/30；甘舒霖30R等将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素起效迅速（0.5h），作用时间长（24h）制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数2518-24双峰0.5-150/50(50%NPH50%RI)18-24双峰0.5-170/30(70%NPH30%RI)预混胰岛素20-24无明显峰值1.5长效胰岛素18-246-101.5-4中效胰岛素(NPH)6-82-30.5-1短效胰岛素(RI)4-60.5-1.50.25-0.5超短效胰岛素(IA)类似物持续时间(h)峰值时间(h)起效时间(h)胰岛素制剂26胰岛素——给药方法注射剂胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素胰岛素泵27胰岛素——使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用28胰岛素——不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)屈光失常6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)处理：减少胰岛素用量8)黎明现象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因低血糖的临床表现•低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：•——神经源性（自主神经）症状：•肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等•——神经组织糖缺乏症状：•神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等口服葡萄糖(20-30g)•口服蔗糖•进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平，确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意低血糖的治疗34口服降糖药促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂35磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱格列齐特降糖作用较温和，改善异常血液流变学格列喹酮剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛素抵抗36磺脲类使用注意事项•磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象•肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生•潜在心血管风险：UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。•小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量37非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物38瑞格列奈(诺和龙)药代动力学服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓度(mg/l)2520151050300400起效时间为0-30min达峰时间为1h半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢39双胍类—二甲双胍•直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用•促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖•抑制肠道吸收葡萄糖•抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生•增加靶细胞对胰岛素的敏感性•优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。40二甲双胍—作用效果•主要降低空腹高血糖为主•改善脂质代谢•不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关•单用不易引起低血糖不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒41糖苷抑制剂—阿卡波糖特点：•不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收•可以单独使用，也可以联合其他药物使用•不增加体重•良好的安全性、耐受性，禁忌症少——无低血糖发生——胃肠道症状随治疗的持续而消失42阿卡波糖注意事项•在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应•原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖常用降糖药用药时间降糖药服用时间二甲双胍最佳时机：餐后磺脲类（达美康、糖适平）饭前30分钟吃非磺脲类（诺和龙）饭前15分钟吃α-糖苷酶抑制剂（拜糖平、卡博平）第一口饭嚼服噻唑烷二酮类（盐酸吡格列酮、文迪雅）饭前饭后都可以