房室结双径路慢径消融预防房室传导阻滞方法学

房室结双径路慢径消融预防房室传导阻滞方法学探讨王和平蚌埠市心血管病研究所蚌埠市第二人民医院房室结折返性心动过速（AVNRT）是室上性心动过速（SVT）中最为常见的一种，其电生理机制较为明确，射频消融快径慢径均能达到治疗心动过速的目的，但从对房室传导功能的影响，慢径消融则是最为合理的术式。临床实践也证实阻断慢径相对安全，且治疗AVNRT的远期效果也较为理想。长期以来对房室结双径路导管消融时放电终点的确定及房室传导阻滞（AVB）的预防一直是困扰术者的难题之一。如何既能有效地消融慢径又可避免AVB，尤其是Ⅲ°AVB的发生一直是术者必须关注的重要问题及努力的方向。一、X线影像定位的慢径消融1967年Truex和Sinythe在其出色的研究工作中证实了房室结双通道位于房室结中，他们描述了“独特”的结构为房室结致密部分的“心房延伸组织”，主要是从致密结至冠状窦口，他们的工作使人们考虑不同于房室结致密部分有：前上纤维组织（快通道）位于Koch三角尖附近的房间隔前上部分，后下纤维（慢通道）从冠状窦口延伸至真房室结。由于Koch三角区结构交杂，快慢径有重叠的可能，虽然目前认为后位法、中间隔法慢径消融预防AVB的发生优于下位法，但仍有0.8%—2%的AVB发生率。江洪将HBE至CSO的区域分为前上（A），中部（M）和后下（P）三个区域，根据消融导管邻近HBE和CSO的程度又将其细分为A1（邻近HBE），A2（邻近M区），M1（邻近A区），M2（邻近P区），P1（CSO），P2（CSO后下）六个亚区（右前斜30°）。回顾性分析300例AVNRT慢径消融结果，有效阻断慢径的区域主要位于M2区占60%，M1区和P1区分别占28%和10%，P2区仅占2%，由此可见慢径的消融部位多位于HBE和CSO连线的中下1/3区域。因此明确影像学下的慢径消融部位，既可提高AVNRT消融成功率又可减少AVB的发生率。二、寻找A波延迟电位，减少盲目放电对人类Koch三角的多电极标测，64%的病人可在Koch三角内记录到慢径传导且有慢传导功能的细胞在形态学上不能与心房肌细胞区分，但是这些细胞具有较低的膜静息电位，除极速度低，动作电位低，在心房快速起搏时具有文氏传导现象，被称为“结样细胞”。这些靠近内膜的结样细胞除极时形成低频电位，而内膜下深层的心房肌样细胞除极则形成高频电位。因此A波的低频成分明显，则提示所记录部位为传导延迟的部位，即慢径的可能。延迟电位多表现为A波高频成分后的单个弓状低频电位或双弓状电位，A波结束时的低频碎裂电位（穗状电位），A波结束时的高频电位，见图。延迟电位的形态单弓状双弓状穗状高频单弓状单弓状双弓状穗状穗状三、慢径消融时注意Ⅲ度AVB特征性心电改变导管消融（RFCA）慢径治疗AVNRT的主要并发症是Ⅲ°AVB，马长生等将慢径消融时发生Ⅲ°AVB的特征性心电改变归纳为以下几种：（1）VA阻滞：指交界性心室率大于交界性心房率，即交界心律有心房漏搏或VA间期延长（2）快速交界心律≥160bpm的交界性心律（3）AV阻滞：指放电过程中PR间期延长至0.20S以上或心室漏搏张晓锋、杜日映等回顾113例AVNRT的导管消融病例提示，放电时出现连续AV非1：1比例时，短暂AVB的发生率显著高于无AV非1：1比例者（36.84%VS0.52%P＜0.05）马长生、董建增等把486例RFCA治疗AVNRT病例分为2组，Ⅰ组387例任何一次放电过程中无特征性心电改变；Ⅱ组99例，有一次或一次以上放电过程中有特征性心电改变。Ⅰ组发生Ⅲ度AVB（包括一过性和永久性）为0（0/387）Ⅱ组为11.1%（11/99），结果提示RFCA消融慢径治疗AVNRT时，Ⅲ°AVB均发生在特征性心电改变之后。发现特征性心电改变立即停止放电，可显著降低Ⅲ°AVB的发生率。四、慢径消融中出现交界性心动过速（JT）的对策治疗AVNRT中，出现交界性逸搏已被认为是消融敏感但非特异的有效指标，JT的出现相对较少见，但其既可能为有效指标，也可能为发生AVB的危险指标。一般认为，心率在120次/分以下的JT多为消融有效指标，在160次/分以上的JT为发生房室传导阻滞的危险指标，但在120—160次/分范围内的JT则两种可能都存在，而且即使在120次/分以下的JT也不能排除发生AVB的可能。为此我院对AVNRT导管慢径消融出现JT的患者，均采用400msS1S1心房刺激下，在未出现AV脱漏的情况下放电，100多例患者均成功的消融，无1例出现Ⅱ°或Ⅲ°AVB。因此我们认为AVNRT导管消融中出现JT，最好的对策是心房起搏下放电，这样既能有效消融慢径，又可直观房室传导的功能，是AVNRT患者慢径消融出现JT时预防Ⅲ°AVB的最好方法。病例一慢快型术前跃增132ms并诱发室上速病例一慢快型消融靶点图病例一慢快型结性心律时心房起搏下消融图病例一慢快型术后跃增消失不应期提前病例二慢快型术前跃增84ms图病例二慢快型消融靶点图病例二慢快型结性心律心房起搏下消融图病例二慢快型消融后跃增消失谢谢！2012~09