房室结折返性心动过速

阵发性房室结折返性心动过速06级心内科研究生齐芳内容提要简述机制心电图特征鉴别诊断一.简述房室结折返性心动过速（AVNRT）是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种SVT类型。AVNRT在SVT中的发病率国外：AVNRT（49％）AVRT（40％）国内：AVRTAVNRT（共计90％）二.机制生理学基础:房室结双径路房室结功能性纵向分离慢径路:传导慢,不应期短快径路:传导快,不应期长1.AVNRT的常见形式按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（S-F90％,慢径前传，快径逆传）快慢型（F-S6％，快径前传，慢径逆传）慢慢型（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）2.S-F型AVNRT的折返机制3.F-S型AVNRT机制慢径路:传导慢,不应期长快径路:传导快,不应期短房性早搏慢径路快径路4.S-S型AVNRT机制以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。三.AVNRT的心电图特征－S-F型平时ECG:（1）正常;（2）有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻滞，PR间期长短交替,长PR比短PR延长大于或等于60ms（3）单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应；后二者提示房室结双径路的存在。三.AVNRT的心电图特征－S-F型⑴.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;⑵.无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极:⑶假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显;心动过速ECG:三.AVNRT的心电图特征－S-F型⑷V1导联出现rSr′波，r′波为逆传P波在V1导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1导联的r′波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;⑸假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显;77.4％三.AVNRT的心电图特征－S-F型⑹RP′＜P′R,RP′≤70ms；(7)表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。临床提示:女性多于男性反复发作的心悸令人烦恼兴奋迷走神经可终止心动过速r′波窦性心律时心动过速发作时窦性心律时心动过速发作时s′伪r′假“s”假“s”伪r′三.AVNRT的心电图特征－F-S型窦性心律下不能显示双径现象心动过速时RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈无休止发作心动过速可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速心动过速发作时,RP′＞P′R三.AVNRT的心电图特征－S-S型频率相对较慢；心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。综上,在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊.四.鉴别诊断AVNRT需要与以下情况鉴别:1.阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT)2.房性心动过速3.房扑2:14.窦房结折返性心动过速1.AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT(S-F)O-AVRT窦性心律的正常,部分患者交替出现长短两种可呈显性预激,也可正常(隐匿旁路)PR间期PR间期,长PR比短PR延长≥60ms心动过速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢP′位于QRS波群之后,有一段P′波avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”距离,RP′间期固定,频率﹤250频率多数＜200bpmbpm,或更快,多数超过180bpm心动过速的时限正常,部分伴室内差传,多呈时限正常,或伴BBB型,可见电交替QRS波群RBBB型RP′间期RP′＜70ms,RP′﹤P′RRP′﹥70ms,RP′﹤P′R心动过速对依赖依赖房室结的依赖1.AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT(S-F)O-AVRT房室传导1:1或2:1传导1:1传导伴发功能性可有,但RR间期不变可有,RR间期比无阻滞时延长束支阻滞25ms以上,提示旁路位于束支阻滞同侧刺激迷走神不影响或可终止发作不影响或可终止发作经对心动过速的影响续这是一例房室折返性心动过速,发作前后均伴右束支传导阻滞,心率180bpm,箭头指示P′波,RP′间期＞70ms,RP′小于P′R。窦性心律,B型预激房室折返性心动过速,心率214bpm，可见明显的QRS波群电交替。2.AVNRT与房性心动过速的鉴别AVNRT(S-F)房性心动过速窦性心律的正常,部分患者交替出现长短两种正常PR间期PR间期,长PR比短PR延长≥60ms心动过速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ起源于右房上,P′直立,起源于房下P′P′波avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”倒置(Ⅱ,Ⅲ,AVF),起源于左房,P′(Ⅰ频率多数＜200bpmV6)倒置,P′R正常或延长,频率150-250bpm心动过速的时限正常,部分伴室内差传,多呈时限正常,无电交替QRS波群RBBB型,RP′间期RP′＜70ms,RP′＜P′RRP′＞P′R,RP′＞1/2R-R心动过速对依赖不依赖房室结的依赖2.AVNRT与房性心动过速的鉴别AVNRT(S-F)房性心动过速房室传导1:1或2:1传导1:1传导,或房室阻滞伴发功能性可有,但RR间期不变可有束支阻滞刺激迷走神不影响或可终止发作加重房室阻滞,但不终止心动经对心动过过速速的影响发作特点突发突止“温醒”及“冷却”现象临床见于非器质性心脏病人成年器质性心脏病人,洋地黄中毒,低血钾,正常儿童.续图图中Ⅱ,Ⅲ,avF,P′波倒置,频率150bpm,RP′＞P′R,提示起源于房下的房性心动过速。3.AVNRT与房扑2:1的鉴别AVNRT(S-F)房扑2:1P波逆P位于QRS波群前,中,后,总有部分消失,见F波(Ⅱ,Ⅲ,avF),波与波之重叠,呈假“s”,假“q”及伪r′间节律匀齐,相差不超过0.02s可查见的F波位于R-R之间,不易查见的F波重叠于QRS波群基底部频率心室率136-230bpm,通常小于200bpm心室率与AVNRT相近F波250-350bpm(Ⅰ型)340-430bpm(Ⅱ型)刺激迷走不影响或可终止心动过速加重房室阻滞程度，不终止心动神经过速，F波不明显时有助于F波暴露清晰F波,房室传导比例2:1,心室率156bpm,心房率200bpm。注:多数未经治疗的房扑,房室传导比例是2:1,心室率150bpm。因而当窄QRS波群快速心率,心室率规则达150bpm,即使不能查见明显F波,也应考虑除外房扑的可能性.增强迷走神经张力有助于暴露F波。4.AVNRT与窦房结折返性心动过速的鉴别AVNRT(S-F)窦房结折返性心动过速P波逆P位于QRS波群前,中,后,总有部分形态与窦P基本一致,P-R间期重叠,呈假“s”,假“q”及伪r′正常或延长频率136-230bpm,通常小于200bpm120-180bpm发作特点突发突止“温醒”及“冷却”现象,短阵出现刺激迷走不影响或可终止心动过速终止心动过速神经临床见于多见于非器质性心脏病人器质性心脏病人,尤其患病窦综合征的老年人连续Ⅱ导联描记,P波直立,PR间期0.14-0.16秒,图中一阵阵频率较快的波群,形态与窦性搏动相同,只是频率较快,平均105bpm,为窦房结折返性心动过速.ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks