前列腺疾病诊断

前列腺疾病的MR诊断内容前列腺的解剖及磁共振检查方法MRI在前列腺癌诊断中的应用前列腺良性增生正常解剖核桃状基底部与膀胱底部相邻尖端与尿道外括约肌相邻前方为耻骨联合后间隙的疏松结缔组织内含丰富的前列腺静脉丛及耻骨前列腺韧带后为前列腺会阴腱膜与直肠相邻外侧为提肛肌前列腺的大小上下前后左右30岁以内3cm2cm3cm60岁以上5cm4cm5cm50岁以前约为4cm3cm4cm50岁以后约为5cm4cm5cm前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺包膜，外层称前列腺筋膜。前列腺的血供动脉：前列腺的血液供应主要通过３支动脉：膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。前列腺的淋巴及静脉前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%前列腺分区前列腺正常MRI表现T1WI：均匀中等信号不能显示正常分区可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号周围区呈高信号薄层低信号带代表解剖包膜移行区和中央区信号较周围区低前列腺分区前列腺MRI扫描技术平扫：常规横轴位、矢状位：T1WIT2WISTIR动态增强扫描（DCE-MRI）磁共振波谱成像（MRS）弥散加权成像（DWI）扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈正常前列腺的MRI平扫表现中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。外周带T2WI呈高信号。横轴位是观察前列腺最佳的位置前列腺影像解剖CC冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系正常前列腺T1WI神经血管束静脉正常前列腺T2WI内侧腺体中央带外周带内侧腺体中央带外周带正常前列腺T2WI低信号纤维肌肉基质周围血管前列腺癌的磁共振成像诊断前列腺癌70%起自前列腺的外周带发病率：美国最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高前列腺癌的临床表现早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛前列腺癌的诊断流程顺序PSA筛查肛诊经直肠超声如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描PSA值三个区间正常:4ng/ml可疑：4-10ng/ml异常：10ng/ml可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌PSA20ng/ml很少能幸免于前列腺癌结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等前列腺癌病理分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤前列腺癌诊治的核心问题早期发现根治性治疗治疗后随访MRI重要作用前列腺癌病灶的MRI表现信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗前列腺癌的MR信号改变T1WI呈等信号难显示病变。T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。孤立低信号结节多发低信号结节弥漫低信号改变孤立低信号结节34多发低信号结节弥漫性低信号3738中央腺体Pca的MRI平扫表现早期中央腺体前列腺癌是MRI平扫诊断的盲点，所示病灶呈弥漫性低信号，外周带信号依然正常。这一例病灶已经出现了膀胱和精囊的侵犯征象。MRI平扫检查的局限性分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎前列腺癌诊断的核心问题早期发现分期确定侵袭性前列腺癌病理分级GleasonScore(Gleason评分)系统前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构Ⅰ～Ⅴ级Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差前列腺癌的分期JewettTNM大体病理MRI表现A1T1a触摸不到正常A2T1a、T1b触摸不到正常BB1T2a直径1.5cm前列腺内信号不均，多数为低信号，包膜完整B2T2b肿瘤直径=1.5cm同上CT3突破包膜，局部侵犯T3a侵犯前列腺旁组织或一侧精囊腺前列腺包膜不完整，周围浸润，精囊体积和信号不对称T3b双侧精囊腺侵犯，或肿瘤直径6cm双侧精囊信号异常，肿瘤直接侵入周围组织T4肿瘤侵犯邻近脏器，如膀胱、直肠、盆底肌膀胱底侵犯：膀胱底低信号消失；直肠侵犯：直肠壁信号中断；盆底肌：局限性或弥漫性T2高信号。D原发肿瘤+远处转移D1盆腔淋巴结淋巴结1.5cmD2盆腔淋巴结外转移骨转移等前列腺癌的分期分级A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后前列腺癌的治疗方法观察根治性切除：B期以下（手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部）非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性A期MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示前列腺癌B期前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移如何准确分期？动态增强扫描及波普分析。与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现突破包膜•肿瘤与包膜关系密切•包膜增厚、不规则、局限性突出•前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现神经血管束侵犯•病灶突破包膜后发生•神经血管束的局限性不对称增粗•外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生•T1WI显示较好右侧NVB受侵正常NVB与前列腺癌分期有关的表现精囊侵犯•前列腺精囊角的消失•精囊腺局限性低信号、壁增厚•冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好正常精囊腺T2WIM/26Y精囊腺受侵处T2WI高信号消失与前列腺癌分期有关的表现膀胱侵犯•前列腺与膀胱壁连接紧密•局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现直肠侵犯•直肠前与前列腺之间有软组织肿块影•发生机率较低•直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现淋巴结转移•多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布•一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移•轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好•DWI的应用与前列腺癌分期有关的表现骨转移•特异性高•T1WI上在正常高信号的骨髓内出现不规则边缘清晰的低信号•对应压脂T2WI上病变呈异常高信号T1WIT2WI沿髂血管及腹主动脉旁淋巴结转移B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗前列腺磁共振特殊检查前列腺动态增强扫描前列腺波普前列腺扩散加权成像揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生一、前列腺动态增强扫描时间-信号强度曲线类型I.信号强度增高后持续增高II.信号强度增高后出现平台期III.信号强度早期增高后出现下降期（前列腺癌多见于III型）动态增强扫描（DC）MRI表现在120例患者中有70例行动态增强扫描。在增强早期,信号强度均匀增高,有36例呈速升速降型,即早期快速强化达到峰值后随即下降;27例呈速升平台型,即早期快速强化后保持一定水平;7例呈速升缓降型,即早期快速强化后仍稳定强化或缓下降。前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线前列腺增生时间-信号强度曲线前列腺癌的1H-MRS诊断无创地提供代谢信息前列腺波谱的代谢产物枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于2.6-2.7ppm处。胆碱（choline,Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关,PCa时Cho升高明显。位于3.25ppm处。肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。位于3.05ppm处。目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。1H-MRS用于前列腺检查的优势代谢改变的机制Citrate（枸橼酸）正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citrate的能力前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低Choline（胆碱）与细胞膜的合成与降解有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性恶性病变：(胆碱+肌酐)高枸椽酸低良性病变：(胆碱+肌酐)低枸椽酸高NormalProstateSpectrum含丰富的枸橼酸盐和中等浓度胆碱类化合物SpectrumofProstateCancerCholineCitrateCholine峰越高，癌侵袭性越大三维前列腺波谱治疗前6个月12个月前列腺频谱有效地监测治疗过程Cit::2.6-2.7ppm处Cho:3.25ppm处Cre:3.05ppm处。1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围肿瘤的恶性程度观察治疗后反应治疗反应的时间曲线治疗反应的机制提高诊断的特异性1H-MRS检查技术多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）精确的体积选择有效的脂肪抑制正常前列腺的1H-MRS表现前列腺癌的1H-MRS表现中央腺体Pca的1H-MRS表现良性前列腺增生的1H-MRS表现外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC有利于转移灶的检出病例学习正常的前列腺前列腺内见不规则长T1等T2信号肿块，以右侧外周带为著，累及整个前列腺，并突破右后方包膜向周围侵犯，最大层面约6.8x4.6cm，边界不清，信号不均，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，增强扫描不均匀明显强化；前列腺右后方脂肪间隙消失，向后侵犯双侧精囊腺、直肠。左侧精囊腺内见片状短T1出血信号。膀胱充盈尚可，膀胱底壁近尿道口处与前列腺肿块分界不清。盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发肿大淋巴结，较大者约3.0x1.7cm。双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。所扫层面各骨骨质内广泛多发斑片状、结节长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，边界不清，增强扫描明显强化；其中骶骨左侧半病变软组织肿块形成并突向骶骨前方，累及左侧梨状肌。1前列腺癌，突破前列腺右后方包膜，侵犯周围脂肪间隙、双侧精囊腺、直肠。2广泛多发骨转移，其中骶骨左侧半病变累及左侧梨状肌。3盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发淋巴结转移。例1前列腺内见不规则长T1等T2信号肿块，以右侧外周带为著，累及整个前列腺，并突破右后方包膜向周围侵犯，最大层面约6.8x4.6cm，边界不清，信号不均，