支气管镜基础知识及临床运用(上)

江苏省第二中医院肺病科支气管镜的临床应用支气管镜的发展历程硬质支气管镜100多年前起源于欧洲；纤维支气管镜1960年代出现，软式；电子支气管镜1980年代出现，清晰、可靠；作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一，其适应征目前已扩展至治疗领域。支气管镜的构成1.观察和操纵部，包括目镜，屈光调节环，角度调节钮，角度固定钮，管道口等。2．插入部，包括由数万支直径数微米～十几微米的纤细透明玻璃纤维所构成，由塑料软管包裹。3．导光部4．冷光源1234支气管镜的适应症不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5678支气管镜的适应症痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9101112支气管镜的适应症肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。机械通气时的气道管理。疑有气管、支气管瘘的确诊。……支气管镜的禁忌症支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2．严重的高血压及心律失常。3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4．严重心、肺功能障碍。5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。6．严重的上腔静脉阻塞综合征。因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7．疑有主动脉瘤。8．多发性肺大疱。9．全身情况极度衰竭。术前准备及注意事项•(一)患者的告知及知情同意1．将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。2．所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。3．检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。术前准备及注意事项•(二)术前准备1．检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。2．每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。3．支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。4．需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。5．阿托品在检查前无需常规应用。6．对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，术前准备及注意事项•(三)支气管镜检查的镇静和麻醉1．检查前30分钟注射地西泮10mg、阿托品0.5mg或口服0.6mg，鲁米那0.1g，达到镇静和减少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如对上述药物有禁忌，亦可不用术前药。2．行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。3．行咽喉部麻醉时，2％—4％的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4．经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg／kg(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。气管镜检查步骤•术者左手握纤支镜操纵部，用右手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉部，窥见会厌与声门，观察声带活动情况。•进入鼻内约1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把内镜前端稍微向上屈曲，可看到远处的中鼻甲，向上屈60°-90°就可看到前鼻的上部分（鼻丘）中鼻甲左侧中鼻甲、钩突•内镜沿着鼻底往后进入约4-5cm到达鼻凹，可•看到远处的鼻后孔。把内镜指向上方，就可看到中鼻甲的下边，也可以把内镜向上、侧方进入中鼻道。•当内镜进入口咽部，可看到后舌、会厌、会厌谷、舌会厌和侧会厌襞的结构。当镜子进入咽下部时，保持镜子靠近咽后壁。咽后壁血管显露内镜沿着咽后壁中线向下进镜越过会厌，就可清晰看到勺状软骨、小角状软骨和楔状软骨的上突、勺会厌襞、真假声带、和喉室。在此位置，稍微旋转内镜就可清晰地看到犁状窦喉咽部后壁呈鹅软石样观•通过声门将镜送入气管，在徐徐送镜时观察气管粘膜及软骨环，直至隆突，观察其是否锐利及活动情况。•确认左右主支气管口后，先检查健侧，自上而下依次检查各叶、段支气管。注意粘膜外观、管腔通畅情况，有无肿物及分泌物等。健侧支气管检查完毕后，将镜退回到气管交叉处，再依次检查患侧各支，如发现病变，根据需要做刷检或钳检。肺的正常解剖——肺段肺的正常解剖——气管•会厌•声门•气管•隆突•右上叶支气管•右中间段支气管右中叶支气管右下叶支气管•左主支气管左上叶固有段左上叶舌段左下叶支气管术后处理1．部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。2．一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3．对于行TBLB的患者，应在活检1h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。4．应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。5．对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。6．使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有人在家中陪夜。7．部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。并发症及抢救•纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为013%,较严重的并发症的发生率约为011%,死亡率约为0101%。•常见的并发症及其预防和处理措施:(1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2)麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉,如出现明显的过敏反应,不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环,因此,麻醉药不宜用量过多。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品,心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开,等等。(3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者,或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理。(6)术后发热。多见于年纪较大者,除了与组织损伤等因素有关外,尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见,进行纤支镜检查时PaO2一般下降20mmHg(1mmHg=01133kPa)左右,故对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查。(8)出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2mg+生理盐水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量大于50ml的出血须高度重视,要积极采取措施。From:jessica